PANITIA REHABILITASI MUSHOLLA

“DARUL FALLAH”
Ling. Sinarmawar RT.02 RW.07 Kel.Cigembor Kec.Ciamis Kab.Ciamis

Nomor : 01/DKM-DF/III/2022 Kepada :

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Kementrian Agama Republik
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Rehabilitasi Indonesia
Atap Mushola Darul Fallah di
Jakarta

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Segala puji bagi Alloh SWT atas segala nikmat dan karunia-Nya yang senantiasa meliputi kita
semua, Shalawat serta salam kita sampaikan pada Rasulullah SAW dan Keluarganya, Sahabat, dan
orang-orang yang mengikutinya dengan ikhsan hingga akhir zaman.
Bersama ini kami sampaikan bahwa Mushola Darul Fallah Ling. Sinarmawar RT.02 RW.07
Kel.Cigembor Kec.Ciamis Kab.Ciamis melaksanakan Rehabilitasi Atap Mushola. Kami bermaksud
mengajukan permohonan bantuan kepada Kementrian Agama Republik Indonesia demi
terselenggaranya Rehabilitasi Atap Mushola tersebut.
Untuk itu kami atas nama Panitia Rehabilitasi Mushola mengajukan permohonan bantuan dana
kepada Kementrian Agama Republik Indonesia untuk sudi kiranya membantu kami dalam
melaksanakan Rehabilitasi Atap Mushola tersebut. Adapun rencana biaya yang kami butuhkan sebesar
Rp. 78.041.800,- (Tujuh Puluh Delapan Juta Empat Puluh Satu Ribu Delapan Ratus Rupiah).
Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan satu berkas Proposal Rehabilitasi Mushola tersebut.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas segala bantuan dan perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Ciamis, 09 Maret 2023

Ketua Sekretaris

HERLAN DIDIN SOLEHUDIN

Camat Ciamis Lurah Cigembor

Drs. DEDI MUDYANA, M.Si. NANDA ORLANDO, S.STP.

NIP. 196706 108909 1001 NIP. 19941023 201708 1001
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMENTASI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HERLAN
Tempat / Tanggal Lahir : Ciamis, 02-08-1962
No. KTP (NIK) : 3207010208620001
Alamat : Ling. Sinarmawar RT.02 RW.07 Cigembor Ciamis
Jabatan : Ketua Panitia Rehabilitasi Mushola

Dengan ini menyatakan bahwa, dokumen-dokumen kelengkapan administrasi yang saya sampaikan
dalam rangka permohonan bantuan rehab masjid/mushalla tahun 2023 adalah BENAR dan ASLI.

Adapun apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen tersebut PALSU, maka saya bersedia
menanggung sanksi yang akan di berikan atas tindakan pemalsuan dokumen sesuai ketentuan peraturan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda-tangani dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari siapapun
juga.

Ciamis, 09 Maret 2023

Ketua Panitia Rehabilitasi Muhsola

HERLAN
 PANITIA REHABILITASI MUSHOLLA
“DARUL FALLAH”
Ling. Sinarmawar RT.02 RW.07 Kel.Cigembor Kec.Ciamis Kab.Ciamis

Nomor : 01/DKM-DF/III/2022 Kepada :

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Kementrian Agama Republik
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Rehabilitasi Indonesia
Atap Mushola Darul Fallah di
Jakarta

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Segala puji bagi Alloh SWT atas segala nikmat dan karunia-Nya yang senantiasa meliputi kita
semua, Shalawat serta salam kita sampaikan pada Rasulullah SAW dan Keluarganya, Sahabat, dan
orang-orang yang mengikutinya dengan ikhsan hingga akhir zaman.
Bersama ini kami sampaikan bahwa Mushola Darul Fallah Ling. Sinarmawar RT.02 RW.07
Kel.Cigembor Kec.Ciamis Kab.Ciamis melaksanakan Rehabilitasi Atap Mushola. Kami bermaksud
mengajukan permohonan bantuan kepada Kementrian Agama Republik Indonesia demi
terselenggaranya Rehabilitasi Atap Mushola tersebut.
Untuk itu kami atas nama Panitia Rehabilitasi Mushola mengajukan permohonan bantuan dana
kepada Kementrian Agama Republik Indonesia untuk sudi kiranya membantu kami dalam
melaksanakan Rehabilitasi Atap Mushola tersebut. Adapun rencana biaya yang kami butuhkan sebesar
Rp. 69.992.690,- (Enam Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Enam
Ratus Sembilan Puluh Rupiah). Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan satu berkas
Proposal Rehabilitasi Mushola tersebut.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas segala bantuan dan perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Ciamis, 09 Maret 2023

Ketua Sekretaris

HERLAN DIDIN SOLEHUDIN

Camat Ciamis Lurah Cigembor

Drs. DEDI MUDYANA, M.Si. NANDA ORLANDO, S.STP.

NIP. 196706 108909 1001 NIP. 19941023 201708 1001
 PANITIA REHABILITASI MUSHOLLA
“DARUL FALLAH”
Ling. Sinarmawar RT.02 RW.07 Kel.Cigembor Kec.Ciamis Kab.Ciamis

Nomor : 01/DKM-DF/III/2022 Kepada :

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Kementrian Agama Republik
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Rehabilitasi Indonesia
Atap Mushola Darul Fallah di
Jakarta

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Segala puji bagi Alloh SWT atas segala nikmat dan karunia-Nya yang senantiasa meliputi kita
semua, Shalawat serta salam kita sampaikan pada Rasulullah SAW dan Keluarganya, Sahabat, dan
orang-orang yang mengikutinya dengan ikhsan hingga akhir zaman.
Bersama ini kami sampaikan bahwa Mushola Darul Fallah Ling. Sinarmawar RT.02 RW.07
Kel.Cigembor Kec.Ciamis Kab.Ciamis melaksanakan Rehabilitasi Atap Mushola. Kami bermaksud
mengajukan permohonan bantuan kepada Kementrian Agama Republik Indonesia demi
terselenggaranya Rehabilitasi Atap Mushola tersebut.
Untuk itu kami atas nama Panitia Rehabilitasi Mushola mengajukan permohonan bantuan dana
kepada Kementrian Agama Republik Indonesia untuk sudi kiranya membantu kami dalam
melaksanakan Rehabilitasi Atap Mushola tersebut. Adapun rencana biaya yang kami butuhkan sebesar
Rp. 39.000.000,- (Tiga Puluh Sembilan Juta Rupiah). Sebagai pertimbangan bersama ini kami
lampirkan satu berkas Proposal Rehabilitasi Mushola tersebut.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas segala bantuan dan perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Ciamis, 09 Maret 2023

Ketua Sekretaris

HERLAN DIDIN SOLEHUDIN

Camat Ciamis Lurah Cigembor

Drs. DEDI MUDYANA, M.Si. NANDA ORLANDO, S.STP.

NIP. 196706 108909 1001 NIP. 19941023 201708 1001