Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK


KOTA SURABAYA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ADRIANNANDA WIRA PRADANA

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SURABAYA, 19-04-1993/29 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta/ PT.GELATIK.SUPRA

Alamat : WISMA LIDAH KULON XD-1D


BANGKINGAN, KEC. LAKARSANTRI, KOTA
SURABAYA

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan


Lakarsantri berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kota
Surabaya Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Surabaya, 29 November 2022

PENDAFTAR,

( ADRIANNANDA WIRA PRADANA


)

Anda mungkin juga menyukai