SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTAPPS

KABUPATEN TASIKMALAYA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : TATAN FAUZI

JenisKelamin : LAKI-LAKI

TempatTgl. Lahir/Usia : TASIKMALAYA, 22-08-1989/33Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Lainnya/

Alamat : KP. PARUNGJAGONG RT.001 RW.003

KERSAGALIH, KEC. JATIWARAS,

TASIKMALAYA

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Kersagalih
berdasarkan Pengumuman Selcksi Calon Anggota PPs KPU Kabupaten
Tasikmalaya Nomor 443/PP.04. 1-Pu/3206/2002 tanggal 18 Desember 2022

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan

Umum.

Tasikmalaya, 29 December 2022

PENDAFTAR

NI
(TATAN FAUZI