PEMERINTAH KABUPATEN BELU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

YAYASAN PENDIDIKAN AS’TANARA
SEKOLAH DASAR KATOLIK LAFAEKFERA
Jln. Prof. Dr. Soepomo, No – Mandas Telepon : 2700095
Email. Sdklafaekfera32@gmail.com Kode Pos 85711

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJASAH/STTB

No. …../ P1 / SDK/ LFR/ VI/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Katolik Lafaekfera, Atambua
Selatan Kabupaten Belu Provinsi Nusa Tenggara Timur, berdasarkan surat keterangan
laporan kehilangan dari Kepolisian Resor ( Polres ) Belu NTT Nomor………….
Tanggal……..2023, dan surat pernyataan Tanggungjawab mutlak dari pemohon,
menerangkan bahwa :
Nama : Yohanes Francois Luan
Tempat dan Tanggal lahir : Kotabot, 25 – 05 – 2005
Nama orang tua : John Primus Luan ( Alm )
Sekolah asal : Sekolah Dasar Katolik Lafaekfera
Adalah pemilik ijazah/STTB tahun pelajaran 2015/2016.
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Belu, 1 April 2023

Kepalah Sekolah,
Pas Foto terbaru
3 x 4 cm cap tiga
jari tengah Meterai
tangan kiri

Arnoldus Loe
NIP : 196609161991091001

Mengetahui
An. Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Belu
Sekretaris

Yohanis Y. Loko Bau, SE

Pembina TK.I
NIP. 197111241997031008
 SURAT PERNYATAAN TANGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawa ini :

Nama : Yohanes Francois Luan

Tempat dan Tanggal lahir : Kotabot, 25 – 05 – 2005
Pekerjaan : Pelajar
Nomor KTP : 5304222505070001
Alamat : Kufeu, RT.014/ RW. 004, Kel Rinbesi, Kec. Atambua
Selatan
Telp/Hp : 081231331741
Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah Dasar Katolik Lafaekfera,
Kabupaten Belu Provinsi Nusa Tenggara Timur telah dinyatakan lulus dan memperoleh
ijazah/STTB nomor seri………………..tahun………………….
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak
secara hukum.

Belu, 1 April 2023

Yang membuat pernyataan:

Meterai

Yohanes Francois Luan

 SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yehezkiel Moreno Biaf
Tempat/Tanggal lahir : Lolowa, 19 Agustus 2004
Lulusan Sekolah : Sekolah Dasar Katolik Lafaekfera
Tahun Ijazah : Tahun 2016
Nomor seri ijazah : DN-24 Dd/06 0034888
Pekerjaan : Pelajar
Nomor KTP : -
Alamat : Lolowa/Lidak RT. 05/RW. 01
Telp/Hp : 085211094074
Dengan ini menyatakan sebenarnya:
Nama : Yohanes Francois Luan
Tempat/Tanggal lahir : Kotabot, 25 – 05 – 2005
Pekerjaan : Pelajar
Nomor KTP : 5304222505070001
Alamat : Kufeu, RT.014/RW. 004, Kel Rinbesi, Kec. Atambua Selatan
Telp/Hp : 081231331741
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak
secara hukum.

Belu, 1 April 2023

Yang membuat pernyataan:

Yehezkiel Moreno Biaf