Anda di halaman 1dari 1

Lampiran

Nomor : B-7711/Un.20.1/PP.00.9/09/2022 :
Tanggal 21 September 2022

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA IDENTITAS DIRI DALAM PENCETAKAN IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

NIM

Fakultas

Jurusan

Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa data yang tercantum dalam ijazah, yaitu Nama,
Tempat Tanggal Lahir, dan Nomor lnduk Kependudukan adalah benar sesuai dengan
ljazah terakhir dan Kartu Tanda Penduduk. Apabila dikemudian hari, data dan
dokumen yang saya berikan adalah TIDAK BENAR 1 maka saya yang bertindak atas
nama sendiri tidak akan menuntut kepada pihak kampus.

Demikian surat pemyataan ini di buat dengan sebenamya, tanpa paksaan dari pihak
manapun.

· ········,·················1 2022

( )

Nama terang

Anda mungkin juga menyukai