SURAT PERNYATAAN SETUJU ATAU TIDAK SETUJU

DARI ORANG TUA SISWA TERKAIT PELAKSANAAN VAKSIN

TAHUN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Orang tua / wali siswa :

Kelas :
Asal SD :
Alamat :

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU *) diadakanya Vaksin karena :

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Selanjutanya akan mengikuti segala sesuatu dengan aturan protokol kesehatan, penangan Covid-19.

Apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan terjadi pada anak saya, akibat
disetujuinya Vaksin, maka dengan ini saya menyatakan tidak akan menuntut ke Pihak sekolah atau Pihak
manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan dapat dipertanggungjawabkan. TerimaKasih

Serang, Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

_______________________

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu