ASESMEN DIAGNOSTIK

SD NEGERI 1 LOKAPAKSA
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Hari/ tanggal : , / /
Identitas diri :
1 Nama Lengkap :
2 No.Pendaftaran Ulang :
4 Alamat :
5 Jenis kelamin* : L P
6 Asal Sekolah* : TK IRT
:
Identitas Keluarga :
1 Pekerjaan Orang Tua* : PNS/POLRI PETANI WIRAUSAHA LAINNYA
BURUH WIRASWASTA IRT ..............................
2 Penghasilan Orang Tua/bulan* : ≤ 1.000.000,00 1.100.000,00- 1.900.000 ≥ 2.000.000
3 Jumlah Saudara : (diisi jumlah diluar dirinya sendiri)
4 Kartu jaminan kesehatan :
5 No.HP/ Wa :
6 Titik koordinat :
:
Data Kesehatan :
1 Riwayat Penyakit :
2 Berat badan : kg
3 Tinggi badan : cm
4 Lingkar kepala : cm
:
Data aktivitas dirumah :
1 Hobi (aktivitas dirumah) :
2 Siapa yang membantu belajar di rumah?:
3 Bermain dengan siapa di rumah? :
4 Jarak yang ditempuh ke sekolah : meter Dengan cara :
5 Bakat Seni :
6 Bakat Olahraga :
7 Mempunyai HP Sendiri* : ya tidak
8 Pengunaan Bahasa* : Bahasa bali Full Bhs Campuran Bahasa Indonesia full
Asesemen Kognitif :
1 Kemampuan baca* : belum tahu huruf tahu Aphabet mengeja huruf membaca
2 Kemampuan tulis* : tidak berpola berpola menjiplak tanpa menjiplak
3 Kemampuan menghitung* : menjunjuk benda membedakan bayak sedikit menghitung benda menulis angka
4 Kemampuan Bicara* : hanya mengangguk menjawab ya/tidak mendeskripsikan menceritakan
Gaya Belajar (dibantu Orang tua dalam menjawab )/ centang pada jawaban yang dipilih
1 Tempo bicara anak* : a tempo Cepat b tempo sedang c tempo lambat
2 Yang gampang di ingat anak* : a benda benda b suara/ bunyi c Peristiwa/ kejadian
3 Untuk mengingat, apa yang anak: a menulis berulang b mengulangi kata-kata c menghapal sambil
lakukan?* ulang sekeras mungkin berjalan
4 Apa yang membuat anak merasa : a benda benda yang ber b suara suara yang bising c gerakan gerakan
terganggu?* serakan yang sembraut
5 Saat melihat bacaan, apa yang : a membayangkan kata itu b langusng menyebutnya c menuliskannya kembali
dilakukan anak?* dengan keras
6 Apa yang lebih anak suka?* : a lukisan b musik c menari/ olahraga
7 Ketika anak diajarkan cara : a di beri gambar untuk b dijelaskan dengan kata c diberikan contoh
membuat sesuatu, anak lebih ditirukan kata saja dengan peragaan lang
suka?* sung
8 Apa yang sering anak katakan : a Kelihatannya bagus b kedengarannya bagus c rasanyan enak
jika berhadapan langsung
dengan sesuatu yang membuat
anak senang?*
9 ketika anak mecoba membaca, : a hanya melihat saja, b langsung membaca dengan c menggunakan jari
apa yang dia lakukan?* membaca dalam hati suara keras untuk menunjuk yang
dia baca
10 Ketika di ajak keluar, anak : a tempat tempat yang b suara suara yang ramai/ c melihat gerakan gerkan
menyukai?* banyak benda/beragam keras hilir mudik sesorang
11 ketika anak tidur, apa yang : a kamar tidur gelap/ b kamar yang tenang/tidak c tempat tidu yang
penting buat anak?* samar/ terang berisik nyaman dan bersih
Jawaban a sejumlah .......(tipe Visual)
jawaban b sejumlah .......(tipe Auditory)
jawaban c sejumlah........(tipe Kinestetik)
Gaya Belajar : .......................(pilih jawaban terbanyak)

Lokapaksa...................................
Mengetahui orang tua/ wali Penelaah

(...........................................) (............................................................)
NIP.