SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 215456

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jagohan Gultom,SE

Nip : 196712011992031004.
Jabatan : Kepala Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan
Kelas IV Sibolga.
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama lengkap : Hendra Saputra

Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat / Tanggal lahir : Medan, 01 Mei 1980
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
No KTP/NIK : 012456789156456
Alamat : Jln.Padang Sidempuan Kompleks KPLP Kel.Sarudik
Kec.Sarudik, Tapanuli Tengah Sibolga.
Keperluan : Mohon surat keterangan kehilangan dokumen kapal berupa
Surat Ukur,Pas besar dan Sertifikat Kelaiklautan Kapal
Penangkap Ikan,atas nama kapal KM. Sumber Jaya,Tanda Selar
GT. 10 No.1455/SSd

Keterangan lain – lain : Dokumen tersebut hilang pada hari saptu tanggal
17 September 2022dalam perjalanan antara Sibolga ke
sarudik

Berlaku mulai tanggal : 10 Oktober 2022 s/d 11 Oktober 2022

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sepelunya.

Dibuat di : Sibolga
Pada Tanggal : 01 Oktober 2022
Pemilik Kapal Kepala Kantor Kesyahbandaran Dan
Otoritas Pelabuhan Kelas IV Sibolga

( Hendra Saputra ) Jagohan Gultom,SE

Nip.196712011992031004