RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA

Jl. Proklamator Raya No. 162-164 Kel. Bandar Jaya Timur Kec. Terbanggi Besar
Kab. Lampung Tengah, Propinsi Lampung Telp/Wa.081271717197, Telp. 0725-
528803
Email:rsumitramuliahusada@yahoo.com, Fb:Rsu Mitra Mulia Husada, IG:
rsumitramuliahusada

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA
Nomor : 336/001/SK-DIR/RSUMMH/I/2018
TENTANG
DAFTAR TINDAKAN INVASIVE RADIOLOGI YANG MEMERLUKAN INFORMED
CONSENT

Menimbang : a. bahwa untuk mendeskripsikan prosedur guna memastikan tidak terjadinya

kesalahan dalam identifikasi dan mengurangi kejadian/kesalahan yang
berhubungan dengan tindakan kedokteran, RSU Mitra Mulia Husada perlu
membuat daftar tindakan-tindakan kedokteran yang dapat di lingkungan RSU
Mitra Mulia Husada
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a diatas perlu ditetapkan
kebijakan tindakan kedokteran yang memerlukan informed consent di
lingkungan RSU Mitra Mulia Husada

Mengingat : 1. Undang-Undang Perlindungan Konsumen Nomor 8 Tahun 1999 Tentang

Perlindungan Konsumen
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Keputusan KKI Nomor 18/KKI/KEP/IX/2006 tanggal 21 September 2006
tentang Buku Penyelenggaraan Praktik Kedokteran yang Baik di Indonesia
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2008 tentang
Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah Sakit.
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien
 8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.03.05/I/2305/2011, tanggal 05 September 2011 Tentang Penetapan Kelas
Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada di Bandar Jaya milik PT. Mitra
Mulia Husada Provinsi Lampung
9. Surat Izin Bupati Kabupaten Lampung Tengah Nomor 321/KPTS/D.2/2011,
Tanggal 21 November 2011, tentang Surat Izin Tetap Penyelenggaraan
Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Pemberlakuan Daftar Tindakan Invasive Radiologi yang Memerlukan Informed
Concent di RSU Mitra Mulia Husada dijabarkan dalam Lampiran Peraturan
Direktur ini sehingga tidak dapat dipisahkan satu dengan lainnya
Kedua : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Bandar Jaya

Pada Tanggal : 01 Januari 2018

dr. Angga Gustama

Direktur
 LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA
Nomor :
336/001/SK-DIR/RSUMMH/I/2018
Tanggal : 01 Januari 2018
Lampiran ke : 1

DAFTAR TINDAKAN INVASIVE RADIOLOGI YANG MEMERLUKAN INFORMED

CONSENT

DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONCENT

Sesuai Undang – Undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, terdapat beberapa tindakan
kedokteran dan kedokteran gigi yang wajib diberikan informed consent.
Tindakan tersebut yaitu :
A. Semua Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive
B. Semua Tindakan Anestesi & Sedasi ( Sedasi Sedang dan Sedasi Dalam )
C. Semua Tindakan Pemberian Produk Darah & Komponen Darah
D. Semua Tindakan/Pengobatan Yang Berisiko Tinggi

SEMUA TINDAKAN YANG BERISIKO TINGGI

1 Tindakan Radiologi Injectee contrast

2 Tindakan Radiologi pada pasien dengan kelainan cardiovaskuler

3 Tindakan Radiologi pada pasien dengan alergi berat

4 Tindakan Radiologi pada pasien dengan KU yang menurun

5 Tindakan Radiologi yang memerlukan FNAB Guiding MSCT pada pasien dengan kelainan
yang berdekatan dengan organ vital

6 Tindakan Radiologi pada Ibu hamil yang memerlukan foto