Kepada :

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Jombang
di
Jombang

Assalamu’alaikum War.. Wab..

Mengingat hari selasa Tanggal 22 Bulan juli Tahun 2019 Bapak ALI IMRON Wafat atau
telah meninggal dunia dan beliau dengan kuasa telah diberikan kepada ahli waris, maka
dengan ini saya mengajukan permohonan pelimpahan porsi keberangkatan haji sebagai berikut
:

Nama : ANA CHARISSATUN NISWAH

Nama Ayah : ALI IMRON
Alamat : DSN PANDAN WANGI 09/04 PANDAN WANGI DIWEK
Tempat Lahir :JOMBANG
Tgl / Bln / Thn : 17 AGUSTUS 1985
Nomor Porsi :1300689737
Nomor HP : 085230061124

Demikian permohonan diri saya , besar harapan saya supaya permohonan saya ini
dapat dikabulkan . Atas dikabulkannya permohonan ini saya ucapkan terima kasih,

Wassalamu’alaikum War.. Wab..

Pemohon,
Hormat Saya

_______________________