Kepada :

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Jombang
di
Jombang

Assalamu’alaikum War.. Wab..

Mengingat hari selasa tanggal 18 Bulan 05 Tahun 2021 bapak SUMANTRI Wafat atau
telah meninggal dunia dan beliau dengan kuasa telah diberikan kepada ahli waris, maka
dengan ini saya mengajukan permohonan pelimpahan porsi keberangkatan haji sebagai berikut
:

Nama : SRI SUYATMI

Nama ayah : SUMANDRI
Alamat : DSN JOHO CLUMPRIT 001/001 SUMOBITO
Tempat Lahir : JOMBANG
Tgl / Bln / Thn : 04 - 02 - 1968
Nomor Porsi : 1300532043
Nomor HP :

Demikian permohonan diri saya , besar harapan saya supaya permohonan saya ini
dapat dikabulkan . Atas dikabulkannya permohonan ini saya ucapkan terima kasih,

Wassalamu’alaikum War.. Wab..

Pemohon,
Hormat Saya

_______________________