Kepada :

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Jombang
di
Jombang

Assalamu’alaikum War.. Wab..

Mengingat hari SabtuTanggal 31 Bulan Agustus Tahun 2020 Bapak Z Arifin Bin
suwadi Wafat atau telah meninggal dunia dan beliau dengan kuasa telah diberikan kepada ahli
waris, maka dengan ini saya mengajukan permohonan pelimpahan porsi keberangkatan haji
sebagai berikut :

Nama : SILVIA SRI WULANDARI

Nama Ayah : Z ARIFIN
Alamat : ds sumber rt 003/011 soko bandung diwek jomong
Tempat Lahir :JOMBANG
Tgl / Bln / Thn : 22 juni 2000
Nomor Porsi :1300860290
Nomor HP :0812 – 3557 - 0969

Demikian permohonan diri saya , besar harapan saya supaya permohonan saya ini
dapat dikabulkan . Atas dikabulkannya permohonan ini saya ucapkan terima kasih,

Wassalamu’alaikum War.. Wab..

Pemohon,
Hormat Saya

_______________________