PEMERINTAH KABUPATEN BÅNGLI

欝 RUMAH SAKIT UMUM

e-mail : rsud@banglihab.go.id
J宣・ B五曲孤蘭留聞粗腿N〇・のX B孤鎚丁重03統一91織重, 9宣00芝

重出RAT KETERANGAN KESE珊ATAN遊里A

Nomor二445/393仲里LY.RSU俊6HV煤3

Y餌g b鎮職馳d鏡筋腫謡曲d与b翻出演Do虹鎮弦拙§醜疎鳩脚力Ⅵ pぬR脚紐

Sckit Umun Bangli, menerangkan b蘭wa :

Nama      ‥ I KETUT TOM昭L3 SE

Jenis Ke]am壬n   : LAKI⊥ÅKI

Tempat Tgl.Lahir  ‥ BINYAN, 3 1-12-1968

Alamat     ‥ DESA BELANGA, KEC. KINTAMANL KAB. BANGLI

Berdasakan hasil wawancara dan pemeriksaan psikiatrik didapat kesimpulan b血wa

yang bersangkutan pada saat iri tidak didapatkan adanya gangguan J IWa.

D錆繭袖翻劇ぬ馳粗野組融拙惚上聞鳴慮調節靭g軸陣孤転地漁陣P呼斑軸鵬i
Bali.