SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS DUSTIRA

Jl. dr Dustira No. 1 Cimahi 40521, Telp / Fax. 022-6648345, 08812091112

E-Mail : stikesrsdustira@yahoo.com
Website : stikesrsdustira.ac.id

FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

ASPEK KETERAMPILAN PEMERIKSAAN FISIK
PRODI DIII KEPERAWATAN
NILAI
Nama :..............................................................
NIM :..............................................................
Tingk/Smt :..............................................................
Tanggal :..............................................................

Nilai
No Aspek Yang Dinilai Ket
0 1 2
A. Persiapan Diri (Perawat)
1. Melakukan Identifikasi Pasien
2. Komunikasi dengan pasien untuk kontrak waktu
3. Menjelaskan tujuan pemeriksaan
4. Cuci tangan
5. Menggunakan alat pelindung diri (APD)
B. Persiapan Alat
6. Baki Alas Tutup
7. Sphygmomanometer
8. Stetoskop
9. Termometer
10. Penlight
11. Pita ukur
12. Cairan desinfektan
13. Handsanitizer
14. Alkohol 70%
15. Bak instrumen berisi, Hand Skoen, Lidiwaten
tonguespatel dan spekulum nasal
16. Penggaris 2 buah
17. Garputala
18. Bengkok 2 buah
19. Reflek hammer
20. Perasa
21. Pembau
22. Tissu dalam tempatnya
23. Arloji
24. Buku catatan
25. Mengecek kembali apakah alat siap untuk
dipakai
26. Membawa alat kedekat pasien
X. Persiapan Lingkungan
27. Menjaga Privaci Pasien
28. Mengatur Pencahayaan
29. Menciptakan lingkungan yang aman dan
nyaman
BB. Persiapan Pasien
30. Mengkaji ulang Kebutuhan Pasien

Format Ujian Praktek Keperawatan Dasar

Prodi DIII Keperawatan STIKes RS Dustira
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS DUSTIRA
Jl. dr Dustira No. 1 Cimahi 40521, Telp / Fax. 022-6648345, 08812091112
E-Mail : stikesrsdustira@yahoo.com
Website : stikesrsdustira.ac.id

Nilai
No Aspek Yang Dinilai Ket
0 1 2
31. Mengatur posisi pasien sesuai kebutuhan
EE. Keadaan Umum Pasien
32. Kesadaran
33. BB sebelum sakit
34. BB sekarang
35. TB
36. Suhu
37. Tekanan Darah
38. Nadi
39. Respirasi
KK. Kepala
40. Bentuk kepala
41. Kebersihan kulit kepala
42. Ada luka / tidak
43. Kulit kepala normal halus dan statis atau tidak
44. Keluhan yang dirasakan (pusing sakit kepala)
QQ. Rambut
45. Warna rambut
46. Kebersihan
47. Distribusi (merata / tidak)
48. Rambut rontok/tidak
VV. Mata
49. Kesemetrisan mata
50. Alis mata
51. Bulu mata
52. Kelopak mata
53. Konjungtiva (warna)
54. Sklera (warna)
55. Ketajaman penglihatan
56. Pergerakan bola mata (ada gangguan/tidak)
57. Lapang pandang
58. Reflek pupil terhadap cahaya
59. Ada nyeri tekan (ada / tidak)
60. Pakai kaca mata (ya / tidak)
61. Ada keluhan / tidak
JJJ. Muka
62. Bentuk muka (bulat, panjang, persegi)
63. Otot facialis (mengangkat alis, memperlihatkan
gigi, menggembunkan pipi)
64. Ada luka / tidak
65. Ada keluhan /tidak
OOO. Telinga
66. Simetris/ tidak
67. Kebersihan dan membran timpani
68. Nyeri tekan
69. Fungsi pendengaran
70. Pemeriksaan Rinne

Format Ujian Praktek Keperawatan Dasar

Prodi DIII Keperawatan STIKes RS Dustira
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS DUSTIRA
Jl. dr Dustira No. 1 Cimahi 40521, Telp / Fax. 022-6648345, 08812091112
E-Mail : stikesrsdustira@yahoo.com
Website : stikesrsdustira.ac.id

Nilai
No Aspek Yang Dinilai Ket
0 1 2
71. Pemeriksaan Webber
72. Pemeriksaan Swabach
73. Ada keluhan / tidak
XXX. Hidung
74. Bentuk hidung
75. PCH
76. Kebersihan dan mukosa hidung
77. Kepatenan jalan nafas
78. Fungsi penciuman
79. Sinus
80. Ada keluhan /tidak
FFFF. Mulut
81. Kesimetrisan
82. Warna dan adanya stomatitis/tidak
83. Kebersihan
84. Keadaan gigi (karies/tidak) dan gusi
85. Lidah
86. Ovula, tonsil, palatum
87. Tes pengecapan
88. Ada keluhan / tidak
OOOO.Leher
89. Posisi trakea
90. Pembesaran kel tiroid
91. Pembesaran kelenjar limfe/KGB (ya/tidak)
92. Reflek menelan
93. ROM
94. Kekuatan Otot
95. Ada keluhan
WWWW. Payudara
96. Kebersihan
97. Kesimetrisan
98. Palpasi (ya/tidak)
AAAAA.Dada/Thoraks
99. Inspeksi Dada
100. Ekspansi paru
101. Taktil premitus (anterior dan
posterior)
102. Meraba iktus kordis
103. Perkusi dada
104. Suara nafas (anterior dan
posterior)
105. Bunyi jantung (4 katup jantung)
106. Irama jantung dan irama pernafasan
107. Ada keluhan (ya/tidak)
KKKKK.Abdomen
108. Bentuk abdomen
109. Warna kulit

Format Ujian Praktek Keperawatan Dasar

Prodi DIII Keperawatan STIKes RS Dustira
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS DUSTIRA
Jl. dr Dustira No. 1 Cimahi 40521, Telp / Fax. 022-6648345, 08812091112
E-Mail : stikesrsdustira@yahoo.com
Website : stikesrsdustira.ac.id

Nilai
No Aspek Yang Dinilai Ket
0 1 2
110. Ada luka bekas operasi /tidak
111. Bising usus di 4 kuadaran
112. Perkusi 4 kuadaran
113. Perkusi ginjal
114. Palpasi ringan dan dalam
115. Palpasi dan mengukur rentang hepar
116. Palpasi pankreas
117. Palpasi ginjal
118. Nyeri lepas tekan
119. Ada keluhan /tidak
XXXXX.
Punggung
120. Kebersihan
121. Bentuk tulang punggung
122. Ada luka/tidak
123. Vocal Premmitus
124. Auskultasi Punggung
125. Ada keluhan/tidak
EEEEEE.
Ekstremitas atas
126. Kesimetrisan
127. Kebersihan, ada luka atau tidak, deformitas
128. Warna
129. Akral
130. Turgor
131. Kondisi kuku
132. CRT
133. Reflek (bisep, trisep, Brachioradialis)
134. ROM (bebas/terbatas)
135. Kekuatan otot
136. Ada keluhan/tidak
QQQQQQ.
Ekstremitas bawah
137. Kebersihan
138. Warna
139. Bentuk
140. Akral
141. Palpasi pretibial dan Fiiting Oedema
142. Reflek (patella, achiles, babynski)
143. ROM (bebas/terbatas)
144. Kekuatan otot
145. Ada keluhan /tidak
AAAAAAA.
Genetalia anus dan rektum
Genetalia
146. Kebersihan
147. Warna (Kulit sekitar Genetalia dan air kencing)
148. Bau
149. Ada luka/tidak
150. Ada kelainan /tidak
151. Ada keluhan/ tidak

Format Ujian Praktek Keperawatan Dasar

Prodi DIII Keperawatan STIKes RS Dustira
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS DUSTIRA
Jl. dr Dustira No. 1 Cimahi 40521, Telp / Fax. 022-6648345, 08812091112
E-Mail : stikesrsdustira@yahoo.com
Website : stikesrsdustira.ac.id

Nilai
No Aspek Yang Dinilai Ket
0 1 2
Anus dan Rektum
152. Kebersihan
153. Warna (Kulit sekitar Anus dan Feces)
154. Bau, Bentuk (Feces)
155. Ada luka/tidak
156. Ada kelainan /tidak
157. Ada keluhan/ tidak
JUMLAH

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan JumlahTotal
Nilai= × 100
1 :.Dilakukan tetapi tidak sempurna 314
2 : Dilakukan dengan sempurna

Cimahi, ..................... 20.........

Peserta Ujian Penguji

............................................ ............................................

Format Ujian Praktek Keperawatan Dasar

Prodi DIII Keperawatan STIKes RS Dustira