394870346.

doc 1

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
Jl Jaya Wijaya No 11 Kadipiro, Surakarta
Telp (0271) 857742 Fax (0271) 857724

CHECKLIST
KONSELING GIZI IBU NIFAS
NOMOR PUNGGUNG / NOMOR ABSENSI
NO BUTIR YANG DINILAI
A SIKAP DAN PERILAKU
1. Menyapa klien dengan sopan dan ramah
0 Tidak dikerjakan
1 Dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan benar
2. Memperkenalkan diri pada klien
0 Tidak dikerjakan
1 memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan nama
2 Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebut nama
sambil berjabat tangan
3. Merespon terhadap reaksi klien
0 Tidak dikerjakan
1 Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapai dengan
tepat
2 Merespon reaksi klien dengan tepat.
4. Percaya diri
0 Teruji gugup, tidak melakukan kontak mata & suara kurang
jelas
1 Terlihat tergesa-gesa & ragu-ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Menjaga privasi klien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan
menutup pintu/ sampiran saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan
menutup pintu / sampiran
Score maksimal 10

B. CONTENT
6. Menanyakan keluhan klien dengan sopan
0 Tidak dilakukan
1 Sekedar menanyakan keluhan yang dirasakan klien
2 Menanyakan keluhan klien dengan jelas (apa yang dikeluhkan
saat ini, sejak kapan)
7. Menjelaskan Pentingnya gizi bagi ibu nifas yaitu untuk
proses kesembuhan karena sehabis melahirkan dan
untuk memproduksi air susu yang cukup untuk
menyehatkan bayi
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan dengan tidak lengkap dan jelas
2 Menjelaskan dengan lengkap dan jelas
8. Menjelaskan tentang kebutuhan energi ibu nifas untuk
6 bulan pertama yaitu terjadi penambahan kebutuhan
energi sekitar 700 kkal/hari.
Jadi kebutuhan energinya menjadi sekitar 2700 Kkal
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan dengan tidak lengkap dan jelas
2 Menjelaskan dengan lengkap dan jelas
9. Menjelaskan fungsi dan jenis makanan sumber protein
fungsi protein yaitu untuk pertumbuhan dan pengantian sel-sel
yang rusak atau mati. Sumber protein dapat diperoleh dari
protein hewani ( ikan, udang, kerang, kepiting, daging ayam,
hati, telur, ) dan protein nabati ( kacang tanah, kacang merah,
tahu, tempe )
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan dengan tidak lengkap dan jelas
2 Menjelaskan dengan lengkap dan jelas
 394870346.doc 2

10. Menjelaskan fungsi dan jenis makanan sumber mineral

fungsi mineral yaitu untuk melindungi tubuh dari
serangan penyakit dan pengatur kelancaran
metabolisme dalam tubuh. Jenis mineral penting ada zat
kapur (contoh: susu, keju, kacang-kacangan ), Fosfor
( contoh : susu, keju, daging), zat besi ( contoh : kuning
telur, hati, daging), Yodium ( contoh : minyak ikan, ikan
laut dan garam ), Kalsium ( contoh : susu dan keju )
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan dengan tidak lengkap dan jelas
2 Menjelaskan dengan lengkap dan jelas

11. Menjelaskan fungsi dan jenis makanan sumber vitamin

A
fungsi vitamin A untuk pertumbuhan sel, jaringan, gigi
dan tulang, perkembangan syaraf penglihatan,
meningkatkan daya tahan tubuh terhadap infeksi.
Sumber makanan yang mengandung vitamin A yaitu
kuning telur, hati, metega, sayuran berwarna hijau dan
buah berwarna kuning ( wortel, tomat, nangka). Selain
itu ibu nifas juga mendapatkan tambahan berupa kapsul
vitamin A (200.000 IU)
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan dengan tidak lengkap dan jelas
2 Menjelaskan dengan lengkap dan jelas

12. Menjelaskan fungsi dan kebutuhan cairan selama nifas

yaitu untuk pengatur kelancaran metabolisme dalam
tubuh. Ibu nifas harus minum sedikitnya 3 liter setiap
hari dan dianjurkan ibu untuk minum setiap kali habis
menyusui.
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan dengan tidak lengkap dan jelas
2 Menjelaskan dengan lengkap dan jelas

13. Menjelaskan fungsi tablet zat besi

fungsi tablet zat besi dalam masa nifas dibutuhkan
untuk kenaikan sirkulasi darah dan sel, serta menambah
sel darah merah. Ibu nifas harus mengkonsumsi tablet
zat besi 1 x sehari selama 40 hari.
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan dengan tidak lengkap dan jelas
2 Menjelaskan dengan lengkap dan jelas

14. Menjelaskan contoh menu sehari-hari

0 Tidak dikerjakan
1 Menjelaskan dengan tidak lengkap dan jelas
2 Menjelaskan dengan lengkap dan jelas

15. Menjelaskan akibat pantang makan pada masa nifas

akibat pantang makan selama masa nifas yaitu
memperlambat proses penyembuhan luka dan produksi
asi dapat berkurang
0 Tidak dikerjakan
1 Menjelaskan dengan tidak lengkap dan jelas
2 Menjelaskan dengan lengkap dan jelas
16. Menjelaskan tentang cara mengolah makanan
cara mengolah makanan yaitu cuci tangan sampai
bersih sebelum dan sesudah mengolah makanan, cuci
bahan sampai bersih lalu potong-potong, masak
sayuran jangan sampai layu.
0 Tidak dikerjakan
1 Menjelaskan dengan tidak lengkap dan jelas
2 Menjelaskan dengan lengkap dan jelas
17. Teruji melakukan evaluasi dengan menanyakan kembali
apa yang sudah dijelaskan
0 Tidak dikerjakan
1 Teruji melakukan evaluasi hanya dengan menanyakan dan
mempersilahkan klien untuk menjelaskan kembali
2 Teruji melakukan evaluasi dengan menanyakan dan
mempersilahkan klien untuk menjelaskan kembali serta
memberi feed back

Score maksimal : 24
 394870346.doc 3

NOMOR PUNGGUNG / NOMOR ABSENSI

NO BUTIR YANG DINILAI
C TEKNIK
18. Teruji menjelaskan secara sistematis
0 Tidak dikerjakan
1 Menjelaskan penkes secara tidak berurutan
2 Menjelaskan penkes secara berurutan

19. Teruji menggunakan bahasa yang dapat dimengerti

0 Menggunakan bahaya yang tidak dikerjakan
1 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti tetapi masih
diselingi penggunaan bahasa medis.
2 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti pasien tanpa
menggunakan bahasa medis

20. Penggunaan media

0 Tidak menggunakan
1 Menggunakan media tetapi tidak efektif
2 Menggunakan media secara efektif dan benar

21. Memberikan kesempatan untuk bertanya dan

memberikan umpan balik
0 Tidak dikerjakan
1 Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menanyakan apa yang belum dimengerti dan tidak
segera memberikan jawaban
2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengajukan pertanyaan apa yang belum dimengerti dan
segera memberikan tanggapan dari apa yang menjadi
pertanyaan klien

22. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan

0 Tidak dikerjakan
1 Mendokumentasikan hasil penkes tanpa identitas
pelaksana
2 Mendokumentasikan hasil penkes dengan tanggal, jam,
nama dan tanda tangan pelaksana.
Score maksimal 10
Σ SCORE ( jml score ) = 44
NOMOR PUNGGUNG / NOMOR ABSENSI

NILAI AKHIR

TOTAL SCORE =44

NILAI AKHIR = Σ score
x 100 NAMA PENGUJI
44
 394870346.doc 4

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
Jl Jaya Wijaya No 11 Kadipiro, Surakarta
Telp (0271) 857742 Fax (0271) 857724

STASI 9

PETUNJUK UNTUK TERUJI

1. Bacalah soal dengan teliti dan cermat
2. Waktu yang disediakan 10 menit

KASUS
Ny. Nugroho 20 tahun, melahirkan anak pertama dengan seksio cesaria satu minggu yang lalu, tidak
pernah abortus. Saat ini luk bekas operasi masih basah, walaupun perawatan sesuai dengan prinsip yanga
ada. Dari hasil anamnesa didapatkan bahwa ibu selama ini hanya makan nasi dan tahu atas ajuran orang
tuannya, karena takut luka jahitannya tidak cepat sembuh.

TUGAS TERUJI :
Berikan pendidikan kesehatan kepada Ny. Nugroho tentang kebutuhan Gizi yang benar pada masa
postpartum.
 394870346.doc 5

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
Jl Jaya Wijaya No 11 Kadipiro, Surakarta
Telp (0271) 857742 Fax (0271) 857724

STASI 9

PETUNJUK UNTUK SIMULATED

1. Anda berperan sebagai Ny. Nugroho yang berumur 20 tahun seorang ibu nifas dengan riwayat
persalian operasi Cesar dengan luka operasi masih basah.
2. Bersikaplah layaknya orang awam yang tidak mengetahui tentang gizi ibu nifas
3. Ajukan pertanyaan yang anda anggap tidak paham.
 394870346.doc 6

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
Jl Jaya Wijaya No 11 Kadipiro, Surakarta
Telp (0271) 857742 Fax (0271) 857724

STASI 9
KIE GIZI NIFAS

PETUNJUK UNTUK PENGUJI

1. Lakukan observasi secara diam dengan memberikan tanda V pada cheklist yang disediakan untuk
setiap teruji sesuai dengan nomornya
2. Berikan penilaian sebagai berikut :
Nilai 2 : bila dilakukan dengan benar
Nilai 1 : bila dilakukan namun kurang tepat
Nilai 0 : bila tidak dilakukan
 394870346.doc 7

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
Jl Jaya Wijaya No 11 Kadipiro, Surakarta
Telp (0271) 857742 Fax (0271) 857724

STASI 9

PETUNJUK UNTUK PEMBANTU UMUM

Persiapan alat :

Persiapan contoh menu (FOOD MODEL)