PRODI DIII No : Institusi : STIKES KOTA SUKABUMI

KEBIDANAN Nama : Tanggal :

Stasi : Observer :
Set : Tanda tangan :

Instrumen Penilaian Prosedur

ANAMNESA PADA IBU HAMIL
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
A. Fase Orientasi
1. Memberi salam
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan anamnesa

B. FaseKerja
1. Identitas ibu ditanyakan secara lengkap:
Nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, golongan darah & identitas suaminya
Riwayat Kehamilan Sekarang
2. Keluhan
3. HPHT, TP
4. Gerakan janin
5. Tanda-tanda bahaya atau penyulit
6. Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu)
7. Kekhawatiran-kekhawatiran khusus
Riwayat Kehamilan Yang Lalu
8. Jumlah kehamilan
9. Jumlah anak yang hidup
10. Jumlah kehamilan prematur
11. Jumlah keguguran
12. Persalinan dengan tindakan (SC, forsep, vakum)
13. Riwayat perdarahan pada persalinan/paska persalinan
14. Kehamilan dengan tekanan darah tinggi
15. Berat bayi < 2,5 atau 4 Kg
16. Masalah lain
17. Kunjungan ANC sebelumnya, tempat, frekuensi
Riwayat Kesehatan/Penyakit -Penyakit Yang Dideritakan Sekarang dan Dulu
18. Masalah kardiovaskuler
19. Hipertensi
20. Diabetes, TBC
21. Malaria, Hepatitis
22. Penyakit kelamin/HIV/AIDS
23. Penyakit ginjal
24. Penyakit asma
25. Imunisasi toxoid tetanus (TT)
26. Penyakit Lainnya
Riwayat Sosial Ekonomi
27. Status perkawinan
28. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
29. Riwayat KB
30. Dukungan keluarga
31. Pengambil keputusan dalam keluarga
32. Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan, tablet Fe
33. Kebiasaan hidup sehat, merokok, minum minuman keras, dan mengkonsumsi obat
terlarang
34. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari
35. Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk membantu persalinan
36. Dokumentasikan hasil anamnesis

C. FaseTerminasi
1. Melakukan Evaluasi
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Berpamitan

D. PenampilanSelamaTindakan
1. Teruji menanyakan secara sistematis
2. Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
3. Teruji memberikan perhatian terhadap setiap jawaban
4. Setiap jawaban di follow up dengan baik
5. Teruji melakukan amanesa secara berurutan dan mendokumentasikan hasil

TOTAL

NILAI : OBSERVER

(.......................................)