ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN TN.

A DENGAN BERSIHAN JALAN

NAFAS TIDAK EFEKTIF BERDASARKAN PENDEKATAN SDKI,
SLKI, dan SIKI

Disusun oleh : Kelompok 1 Domain Fisiologis

Defaza Yova Adita 2111020151
Safitri 2111020152
Nur Safitri Afriani 2111020153
Hilda Nurul Fatina 2111020154
Alin Sabrina Arsyada 2111020155
Zhiland Ramadhan Echa Saputra 2111020156
Nida Putri Fadhilah 2111020157
Resti Nur Maulidia 2111020158
Yulia Purnama sari 2111020159
Anugrah Zulfa Nursalsabil 2111020160

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKWERTO
TAHUN 2021

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat-
Nyal kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “ Asuhan Keperawatan Klien Tn.A
Dengan Bersihan Jalan Napas Tidak efektif Berdasarkan Pendekatan SDKI, SLKI, SIKI”
tepat pada waktunya. Makalah ini kami susun untuk melengkapi tugas Makalah Asuhan
Keperawatan ini.
Dalam penulisan makalah ini, penulis menyadari sepenuhnya dalam penyusunan
makalah ini masih banyak terdapat kekurangan dan kelemahan yang dimiliki penulis baik
dalam sistematika penulisan maupun penggunaan bahasa mengingat akan kemampuan yang
dimiliki penulis.
Untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dalam
meningkatkan kemampuan. Akhir kata, penulis juga berharap makalah ini dapat bermanfaat
bagi penulis khususnya dan bagi pembaca pada umumnya.

Purwokerto, 17 Oktober 2021

Tim penyusun

Kelompok 1 Domain Fisiologis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.....................................................................................ii
DAFTAR ISI....................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN................................................................................1
1.1 Latar Belakang ..................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah .............................................................................1
1.3 Tujuan ...............................................................................................1
BAB II TRIGGER KHASUS.........................................................................2
2.1 Kasus Pemicu.....................................................................................2
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN..........................................................3
3.1 Pengkajian Keperawatan...................................................................3
3.2 Diagnosis Keperawatan.....................................................................9
3.3 Intervensi Keperawatan.....................................................................11
3.4 Implementasi Keperawatan...............................................................13
3.5 Evaluasi Keperawatan.......................................................................15
BAB IV PENUTUP.........................................................................................18
4.1 Kesimpulan.......................................................................................18
4.2 Saran..................................................................................................19
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................20

iii
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Bersihan jalan nafas adalah suatu keaadaan dimana paru atau trakhea terbebas dari
penumpukan sekret dengan parameter tidak terjadi peningkatan respirasi, pernafasan cuping
hidung serta retraksi intercostal. Kebersihan jalan nafas suatu kondisi dimana individu
mampu untuk batuk secara efektif dan tidak ada penumpukan sekret. Pernafasan yang tidak
normal akibat ketidakmampuan batuk secara efektif, dapat disebabkan oleh secret yang kental
atau berlebihan akibat penyakit infeksi, imobilisasi, statis secret dan batuk tidak efektif.
Bersihan jalan nafas (Obatruksi jalan nafas) mempunyai tanda – tanda seperti batuk tidak
efektif, tidak mampu mengeluarkan sekeresi di jalan nafas menunjukan adanya sumbatan,
jumlah, irama dan kedalaman pernafasan tidak normal (Hidayat. A, 2009).
Bersihan jalan nafas tidak efektif dikenal sebagai keidak mampuan membersihkan
obstruksi atau secret dari jalan nafas guna mempertahankan jalan nafas yang paten (PPNI
2016). Bersihan jalan dapat disebabkan oleh pembentukan oedema serta pembentukan
sputum.

1.2 RUMUSAN MASALAH

Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah keperawatan pada
gangguan Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif ?

1.3 TUJUAN
Tujuan dari penulisan makalah asuhan keperawatan ini adalah untuk mengkaji riwayat
kesehatan pasien secara komprehensif dan merumuskan masalah keperawatan
berdasarkan dengan proses asuhan keperawatan pada pasien gangguan Bersihan Jalan
Nafas tidak Efektif

                                                                                
                                                             

1
 BAB II
TRIGGER KHASUS

2.1 KHASUS PEMICU

Seorang laki-laki berusia 48 tahun dirawat dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari
yang lalu dan memberat sejak 6 jam yang lalu. Hasil pengkajian didapatkan adanya
produksi sputum, batuk tidak efektif, frekuensi nafas 30 kali/menit, frekuensi nadi 100
kali/menit, tekanan darah 130/90 mmHg.

2
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Dilaksanakan tgl : 17 Oktober 2021

Ruang : Anggrek

No kamar/ TT  : 07 VVIP

1. Biodata

Nama                           : Tn. A

Umur                           : 48 tahun

Jenis kelamin    : laki-laki

Agama                         : Islam

Alamat : Perum. Sinar Jaya No.24

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan                     : Wiraswasta

Status perkawinan: : Sudah menikah

Tgl. MRS : 17.10.21

Diagnosa medis           : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

No. reg                            : 206173

Keluarga yang mudah dihubungi

Nama                           : Ny. Sumarti

Pekerjaan                     : Ibu rumah tangga

Alamat                            : Perum. Sinar jaya No.24

Hubungan Keluarga    : Istri klien

3
2. Keluhan

a. Alasan masuk rumah sakit:

Klien mengatakan sesak napas sejak 2 hari yang lalu dan memberat sejak 6 jam
yang lalu.
b. Keluhan saat pengkajian :
Klien mengalami sesak napas dan terasa memberat, nyeri di ulu hati, terasa mual
dan muntah, tidak nafsu makan dan perut terasa kembung.

3. Riwayat penyakit sekarang :

Klien megatakan adanya produksi sputum yang disertai batuk tidak efektif.

4. Riwayat penyakit masa lalu :

Klien mengatakan mempunyai riwayat asma sejak 20 tahun lalu.

5. Riwayat kesehatan keluarga :

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
menular.

6. Riwayat Psikososial Spiritul :

a. Psikologis
Klien merasa sedikit cemas dan gelisah
b. Sosial
Klien tinggal bersama anggota keluarga lainnya di rumah, dapat bersosialisasi
dengan baik di lingkungan masyarakat dan hubungan klien dengan keluarga
sangat baik.
c. Spiritual
Support sistem dalam keluarga sangat baik dan saling mendukung, serta klien
melakukan kegiatan keaagamaan bersama-sama dengan keluarga seperti sholat
dan mengaji.

7. Pola Aktivitas Sehari-hari (di rumah & di RS ) :

No KEBIASAAN DIRUMAH DIRUMAH SAKIT

1. Makan
Pola makan 3x 1 hari 3x 1 hari

Jenis makanan Padat Lunak

Alergi makanan Seafood Seafood

Kebiasaan yang Mie instan Bubur dan sayuran

dimakan

4
 No KEBIASAAN DIRUMAH DIRUMAH SAKIT
2. Minum
Jumlah minum 8 gelas/hari 8 gelas/hari

Kebiasaan yang Kopi, teh hangat, air Teh hangat, air putih
dimunum putih

3. Eliminasi BA.B
Frekuensi 1x sehari 1x sehari

Waktu Pagi hari Pagi hari

Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan

Bau Tidak ada Tidak ada

Konsistensi Tidak ada Tidak ada

Keluhan Tidak ada Tidak ada

4. Eliminasi BAK
Frekuensi 5x sehari 6-7x sehari

Warna Bening Bening

Keluhan Tidak ada Tidak ada

5. Istirahat/tidur
Tidur siang 1 jam 1-2 jam

Tidur malam 6 jam 7 jam

Kelainan saat Tidak ada Tidak ada

tidur
6. Aktifitas /latihan/ Aktivitas seperti biasa Melakukan aktifitas ringan seperti
terkadang setiap pagi makan, minum, berjalan walau
Olahraga bersepada terkadang di bantu

Lain-lain

Pemeriksaan Fisik :

a. Keadaan /penampilan/Kesan Umum pasien :

 Bentuk tubuh : Tegak
 Wajah : Terlihat sedikit pucat

b. Tanda-tanda vital :

5
  Suhu tubuh : 37,6 C
 Respirasi : 30x/menit
 Denyut nadi : 100x/menit -
 TB/BB : 56 kg
 Tekanan darah : 130/90 mmHg

c. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

Kepala:
 Bentuk kepala : Simetris
 Ketombe : Tidak ada ketombe
 Kotoran pada kulit kepala : Tidak ada kotoran di kulit kepala
 Pertumbuhan rambut : Merata
                          
       Rambut : Sebagian memutih, lurus dan bersih
                           
Wajah : Simetris, tidak ada luka dan terlihat memucat

Mata:
 Bola mata : Simetris
 Reflek pupil terhadap cahaya : Isokor
 Kornea : Bening
 Konjungtiva : Anemis
 Ketajaman penglihatan : Tidak menggunakan alat kaca mata

Hidung:
 Bentuk : Simetris
 Fungsi penciuman : Dapat membedakan bau
 Polip : Tidak ada
 Serumen : Ada serumen
 Tidak ada pembengkakan

Telinga:
 Bentuk : Simetris
 Fungsi pendengaran : Baik diberikan dengan Graputala
 Serumen : Tidak ada
 Cairan : Tidak ada

Mulut & Faring:

 Warna bibir : Merah muda
 Keadaan bibir : Baik
 Gigi : Baik
 Gusi : Tidak ada peradangan atau pendarahan
 Tonsil : Tidak ada peradangan
 Lidah : Bersih
 Fungsi pengecapan : Dapat membedakan rasa
 Mukosa mulut : Tidak ada stomatitis
         

6
 Leher:
 Benjolan : Tidak ada
 Pergerakan leher : Normal
 Tenggorokan : Simetris
 Bendungan kelenjar vena jugularis: Tidak ada

d. Pemeriksaan Integumen/kulit dan kuku :

 Warna kulit : Normal
 Tugor kulit : Cepat kembali
 Lesi : Tidak ada
 Odema : Tidak ada
 Peradangan : Tidak ada

e. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

 Payudara : Normal
 Ketiak : Tidak ada benjolan

f. Pemeriksaan Thorak/Dada :
Thorax: (Inspeksi)
Frekuensi napas : 30x/menit
Kelamaan napas : Sesak napas
Parui         : (Inspeksi,Perkusi,Palpasi,Auskultasi)
 Bentuk : simetris
 Gerakan dada : Terbata
 Pengembangan dada : Normal simetris
 Suara paru : ronchi

Jantung      : (Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi)

 Bunyi detak jantung normal

 Tidak terdengar bunyi tambahan
                   

g. Pemeriksaan Abdomen(Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi)

 Distensi perut : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Benjolan : Tidak ada
 Hepar dan lien : Tidak teraba membesar

h. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya (bila diperlukan)

Genetalia : Tidak ada observasi

 Anus :Tidak ada gangguan

i. Pemeriksaan Muskulo (Ekstremitas)

 Atas : Pergerakan baik odema tidak ada
 Bawah : Pergerakan baik odema tidak ada
7
j. Pemeriksaan Neurologi :
 Saraf otak : Baik
 System motorik : Baik
 Provokasi pada sindroma : Baik
 Tidak ada gangguan otak

k. Pemeriksaan Status mental :

 Depresi : Tidak pernah
 Adanya ego yang kuat
 Strees : Tidak pernah

l. Pemeriksaan Penunjang medis :

Kelainan tulang sendi : Tidak ada
Batu saluran kemih : Tidak ada
Pemeriksaan cairan tubuh : Baik

m. Penatalaksanan / Therapi:
Therapi dada : 3x 1 minggu

    Purwokerto, 17 Oktober 2021

                                            Perawat

8
3.2 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

ANALISIS DATA
Nama : Tn. A
Umur : 48 th
No.Reg : 206173
DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN
(SYMPTOM/S) (PROBLEM/P) PENYEBAB
(ETIOLOGI/E)

9
DS: Klien mengatakan sesak Bersihan jalan napas tidak Sekresi tertahan
napas 2 hari yang lalu dan efektif
napas memberat sejak 6 jam
yang lalu

DO:
-Adanya sputum berlebih
-Batuk tidak efektif
-Berdasarkan hasil TTV
RR : 30x/menit
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 100x/m enit

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama : Tn. A
Umur : 48 th
No.Reg : 206173

10
 NO. TGL. DIAGNOSIS KEPERAWATAN TGL. TANDA
MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 14/10/21 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. 17/10/21 Kelompok
sekresi tertahan d.d. produksi sputum, 1
batuk tidak efektif, sesak napas 2 hari
yang lalu dan memberat sejak 6 jam
yang lalu.

11
 3.3 INTERVENSI KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(NURSING CARE PLANE)

Nama : Tn. A
Umur : 48 th
No.Reg : 206173

NO DIAGNOSIS TUJUAN DAN RENCANA RASIONAL TANDA

. KEPERAWATA KRITERIA HASIL KEPERAWATAN TANGA
N (LUARAN (INTERVENSI N
KEPERAWATAN) KEPERAWATAN
)
1. Bersihan jalan Setelah diberi tindakan O: 1.untuk Kelompok
napas tidak efektif keperawatan selama 1.Identifikasi mengetahui 1
b.d. sekresi yang 2x24 jam dengan kemampuan batuk kemampuan
tertahan kriteria hasil: 2.Monitor adanya batuk efektfif
produk sputum 2.Untuk
DS: Klien mengatahui
indikator awal target
mengatakan sesak peningkatan
napas 2 hari yang Produk 1 5 produksi
lalu dan napas sputum sputum
memberat sejak 6
Batuk 5 1
jam yang lalu efektif T:
1.Atur posisi semi 1.Untuk
DO: Frekuen 1 5 membantu
fowler atau fowler
-Adanya sputum si napas bernapas
berlebih 2.Buang sekret pada 2.Untuk
Dispnea 1 5
-Batuk tidak efektif tempat sputum meningkatka
-Berdasarkan hasil n gerakan
TTV Ket: sekret ke
RR: 30x/menit 1.Meningkat jalan napas
TD: 130/90 mmHg 2.Cukup Meningkat
E:
Nadi: 100x/menit 3.Sedang 1.Untuk
4.Cukup menurun 1.Jelaskan tujuan mengurangi
5.Menurun prosedur batuk efektif dahak pada
klien

2.Anjurkan 2.Untuk
mengulangi tarik

12
 napas dalam hingga 3 mengurangi
kali sesak napas
di dada

3.Anjurkan batuk 3.Untuk

dengan kuat setelah membantu
tarik napas yang ke 3 mengeluarka
K: n sputum
1.Untuk
1. Kolaborasi
mengurangi
pemberian mukolitik
kekentalan
atau ekspektoran sputum dan
merangsang
pengeluaran
sputum

13
3.4 IMPLEMENTSI KEPERAWATAN

CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A
Umur : 48 th
No.Reg : 206173

NO TGL. NO DX. JAM TINDAKAN EVALUASI T.T.

KEP KEPERAWATAN RESPON
KEPERAWATAN
(FORMATIF)
1 14/10/21 1 09:30 -Mengidentifikasi S: Klien mengatakan Kelompok
Bersihan kemampuan batuk tidak mampu batuk 1
jalan secara efektif
napas O: Perawat
tidak mengajarkan
efektif bagaimana cara untuk
batuk efektif
11:00 -Memonitor adanya
produk sputum S: Klien mengtakan
masih susah untuk
melakukan batuk
efektif
O: masih adanya
produk sputum

S: Klien mengatakan
12:10 -Mengatur posisi semi
sudah merasa tidak
fowler atau fowler
terlalu sesak napas

O: Klien mengikuti
anjuran perawat

13:00 -Menjelaskan tujuan S: Klien mampu

prosedur batuk efektif melakukan prosedur
batuk efektif
O: sputum pasien
keluar sedikit

14
 -Menganjurkan
15:23 mengulangi tarik
S: Klien merasa
napas dalam hingga 3 sedikit lega untuk
kali bernapas
O: Klien mengikuti
anjuran perawat
-Mengnjurkan batuk
dengan kuat setelah S: Klien sudah
17:15 tarik napas yang ke 3 mengikuti tujuan yang
diberikan perawat

O: Klien sudah bisa

batuk secara efektif

- Mengkolaborasi
S: Klien meminum
pemberian mukolitik
20:27 obat yang sudah di
atau ekspektoran
anjurkan oleh perawat

O: Produksi sputum
berkurang

15
3.5 EVALUASI KEPERAWATAN

CATATAN KEPERAWATAN EVALUASI FORMATIF (SATU SHIF)

Nama : Tn. A
Umur : 48 th
No.Reg : 206173

No. TGL Diagnosi Jam Evaluasi respon keperawatan TTD

s (Formatif)
Kep.
1 15/10/2 Bersihan 10.20 S : Klien merasa masih sedikit sesak napas dan Kelompok 1
1 jalan agak memberat
napas O:
tidak
efektif Ada produk sputum
Batuk tidak efektif
Frekuensi napas 30x/menit
Frekuensi nadi 85x/menit
Tekanan darah 130/90 mmHg
Dispnea

A: Bersihan jalan napas teratasi sebagian

Indikator Awal Saat Ini Target

Produk 1 2 5
Sputum

Batuk 1 3 5
Efektif

Frekuensi 1 3 5
Napas

Dispnea 1 3 5

P : Lanjutan Intervensi
-Mengidentifikasi kemampuan batuk

16
 -Memonitor gejala infelsi saluran napas
-mengatur posisi semi fowler
-memonitor produk sputum
-mengkolaborasi pemberian mukolitin dan
ekspektoran

16/10/2 Bersihan 14:35 S : Klien merasa masih sedikit sesak napas dan Kelompok 1
1 jalan agak memberat
napas O:
tidak
efektif Ada produk sputum
Batuk tidak efektif
Frekuensi napas 30x/menit
Frekuensi nadi 85x/menit
Tekanan darah 120/90 mmHg
Dispnea

A: Bersihan jalan napas teratasi sebagian

indikator awal Saat ini target

Produk 1 3 5
sputum

Batuk 1 4 5
efektif

Frekuensi 1 3 5
napas

Dispnea 1 3 5

P : Lanjutan Intervensi
-Mengidentifikasi kemampuan batuk
-Memonitor gejala infelsi saluran napas
-mengatur posisi semi fowler
-memonitor produk sputum
-mengkolaborasi pemberian mukolitin dan
ekspektoran

            

17
  

FORMAT CATATAN PRKEMBANGAN

Nama : Tn. A
Umur : 48 th
No.Reg : 206173

NO. DX. TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN TTD.

KEP JAM
1 17/10/21
S : Klien mengatakan sudah bisa batuk secara efektif
08.00 Klien mengatakan sudah tidak ada dahak saat batuk
Klien sudah merasa tidak sesak napas

O : Klien sudah bisa bernapas secara normal

Tidak adanya sputum
Klien terlihat melakukan relaksasi untuk mengontrol
sesaknya
-Frekuensi napas 25x/menit
-Frekuensi nadi 85x/menit
-Tekanan darah 120/80 mmHg

A: Bersihan jalan napas sudah teratasi

Indikator Awal Saat ini Target

Produksi 1 5 5
sputum

Batuk efektif 1 5 5

18
 Frekuensi 1 5 5
napas

Dispnea 1 5 5

P : Tindakan Intervensi diberhentikan, masalah sudah

selesai dan klien diperbolehkan pulang. pertahankan
kondisi klien

BAB VI
PENUTUP
4.1 KESIMPULAN
Berdasarkan hasil Tindakan keperawatan yang dilakukan selama 2x24 jam dan
pengevaluasian yang dilakukan terhadap klien, klien mengalami perkembangan dari kondisi
awal, namun dilihat dari dari pengevaluasian pada hari ke 2 masalah sudah teratasi. Hasil
pemeriksaan secara objektif klien mampu batuk secara efektif, sudah tidak lelah, frekuensi
nafas 25 kali/menit, tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 85 kali/menit.

19
4.2 SARAN
Klien diharapkan dapat mempertahankan dan meningkatkan keadaanya serta mampu
mengatasi masalah secara mandiri sesuai yang diajarkan oleh perawat untuk Tarik nafas
dalam sebanyak tiga kali, mengatur semi fowler jika keluhan terjadi Kembali.

DAFTAR PUSTAKA

PPNI, (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik.
Jakarta: DPP PPNI

PPNI, (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan (1 st ed). Jakarta: DPP PPNI

20
21