ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN SDR.

W DENGAN
ASMA BRONKIAL DI RUANG PAVILIUN
RSUD TJITROWARDOJO

Disusun oleh :
Kelompok 1
Program Study : S-1 Kep Reguler B15
1. FATCHUROHMAN
2. CAECILIA HARDINA SOTYANINGTYAS
3. CANDRA SULISTYA
4. SUFI KUSUMAWATI
5. DESY TRIWIJAYANTI
6. ALAMIARTI DYAH SUMINAR
7. HERNANTO BEKTY PRASETYO
8. ASRININGRUM
9. MULYATUN
10. NOVITA HERYANI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

TAHUN 2018/2019

i
 LEMBAR PENGESAHAN

MASALAH KEPERAWATAN UTAMA KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN

JALAN NAFAS PADA KASUS TB PARU

Mengesahkan
Ketua STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

.............................................

Dosen : Tanda tangan

1. ....................................................... ………………

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................. . i
LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................... ii
DAFTAR ISI .............................................................................................. iii
BAB I: LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pengertian ........................................................................................ 1
B. Etiologi . ......................................................................................... 1
C. Batasan karakteristik ...................................................................... 1
D. Pathway ........................................................................................ . 2
E. Masalah keperawatan lain .............................................................. 3
F. Intervensi keperaatan ...................................................................... 3
BAB II: TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian ..................................................................................... 5
B. Analisa data ......... ........................................................................... 14
C. Diagnosa keperawatan .................................................................. 15
D. NCP ................................................................................................ 16
E. Implementasi dan evaluasi .............................................................. 19
BAB III: PEMBAHASAN
A. Perbandingan ............................................................... ................... 23
DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Asma bronkial adalah kondisi medis yang menyebabkan jalan napas paru-paru
membengkak dan menyempit. Karena pembengkakan ini, jalur udara
menghasilkan lendir yang berlebihan sehingga sulit untuk bernapas, yang
menyebabkan batuk, napas pendek, dan mengi.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan
napas (nanda, 2018)
Bersihan jalan nafas tidak efektif menurut Widianoto, P. (2011) adalah
ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksidari saluran
pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Sedangkan bersihan jalan nafas tidak efektif menurut Rieja (2010) adalah
tersumbatnya sebagian jalan nafas karena sekresi atau obstruksisaluran
pernapasan sehingga tidak bisa mempertahankan jalan napasyang bersih.

B. Etiologi
Faktor yang berhubungan (nanda, 2018)
1. Mukus berlebihan
2. Terpajan asap
3. Benda asing dalam jalan napas
4. Sekresi yang tertahan
5. Perokok pasif
6. Perokok

C. Batasan karakteristik (nanda, 2018)

1. tidak ada batuk
2. suara napas tambahan

1
 3. perubahan pola napas
4. perubahan frekuensi napas
5. sianosis
6. kesulitan verbalisasi
7. penurunan bunyi napas
8. dispnea
9. sputum dalam jumlah yang berlebihan
10. batuk yang tidak efektif
11. ortopnea
12. gelisah
13. mata terbuka lebar

D. Pathway keperawatan

2
E. Masalah keperawatan lain yang muncul
1. gangguan pertukaran gas
2. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. kurang pengetahuan

F. Intervensi keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

1. NIC Label >> Respiratory monitoring
a. Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha respirasi

3
 b. Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori,
retraksi otot supraclavicular dan interkostal
c. Monitor suara napas tambahan
d. Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hyperventilasi, napas
kussmaul, napas cheyne-stokes, apnea, napas biot’s dan pola ataxic

2. NIC Label >> Airway Management

a. Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi, wheezing.
b. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea.
c. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; lakukan penghisapan sesuai
keperluan.
d. Anjurkan asupan cairan adekuat.
e. Ajarkan batuk efektif
f. Kolaborasi pemberian oksigen
g. Kolaborasi pemberian broncodilator sesuai indikasi.

3. NIC Label >> Airway suctioning

a. Putuskan kapan dibutuhkan oral dan/atau trakea suction
b. Auskultasi sura nafas sebelum dan sesudah suction
c. Informasikan kepada keluarga mengenai tindakan suction
d. Gunakan universal precaution, sarung tangan, goggle, masker sesuai
kebutuhan
e. Gunakan aliran rendah untuk menghilangkan sekret (80-100 mmHg pada
dewasa)
f. Monitor status oksigen pasien (SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik
(MAP dan irama jantung) sebelum, saat, dan setelah suction

4
 BAB II
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 6 Oktober 2018 Jam : 12.00 wib

I. IDENTITAS
A. Pasien :
Nama : sdr. w
Umur : 26 th
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : bogor
Status perkawinan : belum kawin
Pendidikan : kuliah
Pekerjaan : mahasiswa
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Tgl masuk RS : 6 Oktober 2018
No RM : 17 -- --
Ruang : paviliun
Diagnosis medis : Asma bronchiale

B. Keluarga / penanggung jawab :

Nama : ny. s
Hubungan : tante
Pekerjaan : Swasta
Alamat : bogor

5
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :
Klien mengatakan sesek nafas
2. Alasan masuk RS :
Klien mengatakan sesak nafas, batuk, mual
3. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengatakan sejak 2 hari yang lalu batuk, sesak nafas, belum berobat ke
puskesmas, atau rumah sakit. Datang ke IGD dengan keluhan batuk, sesak
nafas, mual, lemes. Dilakukan pemeriksaan fisik, TD: 110/80, suhu; 37, rr: 28,
nadi: 100.
4. Riwayat penyakit yang lalu :
Asma sejak SD.
5. Kesehatan keluarga :
Di dalam keluarga klien tidak ada penyakit keturunan seperi; DM, Hipertensi,
asma, Jantung dan Hepatitis.

III.POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola nutrisi-metabolik
a. Sebelum Sakit :
- Frekuensi : 3× sehari
- Jenis makanan : nasi, lauk, sayur (tempe goring,
dan sayur oseng )
- Makanan yang disukai : semua makanan disukai
- Makanan pantang : tidak ada makanan pantang
- Makanan tambahan / vitamin : klien tidak pernah makan
mkanan tambahan / vitamin
- Kebiasaan makan : dirumah
- Nafsu makan : baik
- Banyaknya minum :8-9 gelas @ 200 cc
- Jenis minuman : teh dan air putih

6
 - Minuman yang tidak disukai : tidak ada
- Minuman yang disukai : air putih
- Perubahan BB 6 bulan terakhir : tetap
b. Selama Sakit :
- jenis makanan : nasi tim dengan lauk dan sayur
- Frekuensi : 3× sehari
- Porsi makan yang dihabiskan : ½ porsi yang disediakan
- Banyak minum dalam sehari : ± 800 cc jenis air putih dan jus
jambu
- Keluhan : mual, banyak keringat.
 Pola eliminasi
a. Sebelum Sakit :
-Buang air besar :
º Frekuensi :2 hari sekali
º Waktu : pagi hari
º warna : khas feces
º Posisi waktu BAB : jongkok
º Penghantar untuk BAB : klien tidak menggunakan apa-apa
-Buang air kecil :
º Frekuensi : sering, jumlah ±200cc sekali BAK
º Warna dan bau : khas urine

c. Selama Sakit :
-Buang air basar :
º Frekuensi : 3 hari sekali
º Waktu : pagi hari
º Konsistensi : padat
-Buang air kecil :
º Frekuensi : sering, jumlah ± 100cc
º Warna dan bau : khas urine

7
 Pola aktifitas istirahat-tidur
a. Sebelum Sakit
1. Keadaan aktifitas Sehari-hari
 Kebiasaan olah raga : tidak pernah olah raga
 Lingkungan rumah : sempit
 Kegiatan sehari-hari dilakukan sendiri dengan mandiri
2. Kebutuhan tidur
-Jumlah jam tidur dalam sehari :
Tidur siang : 2 jam
Tidur malam : 8 jam
-Kebiasanan pengantar tidur : tidak ada
b. Selama Sakit
* Keadaan aktifitas : dibantu sebagian oleh keluarga
* Kebutuhan tidur :
Tidur Siang : 3 Jam
Tidur malam : 7 Jam
* Kebutuhan istirahat
Klien mengungkapkan bosan pengen cepat pulang
4. Pola Kebersihan diri
 Kebersihan kulit : klien mandi 2 × sehari menggunakkan sabun mandi.
 Kebersihan rambut : klien keramas 2 hari sekali dan selama di RS
belum pernah mencuci rambut.
 Kebersihan telinga : klien membersihkan 2 hari sekali, selama di RS
tidak pernah membersihkan telinga
 Kebersihan mata : klien membersihkan saat bangun tidur
 Kebersihan mulut : klien menggosok gigi 2×sehari bersamaan saat
mandi menggunakkan pasta dan sikat gigi
 Kebersihan kuku : klien saat di RS belum pernah memotong kuku

8
 5. Pola Kognitif-Persepsi / Sensori
 Keadaan mental : sadar
 Berbicara : jelas
 Bahasa yang dikuasai : indonesia
 Tingkat ansietas : sedang
6. Pola Konsep diri
o Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh
o Identitas diri : klien mampu menyebutkan identitas dirinya secara benar
o Harga diri : klien mengatakan bisa menerima keadaan dirinya
o Gambaran diri : klien mampu mengetahui keadaan dirinya
o Peran diri : peran klien sebagai anak dan sebagai mahasiswa
7. Pola Koping
Klien mengahadapi masalah dengan sabar dan memecahakan masalah dengan
bercerita bersama saudara.
8. Pola Peran-Berhubungan
o Pekerjaan : mahasiswa
o Status pekerjaan : belum bekerja
9. Pola Nilai dan Keyakinan
o Agama : Islam
o Selama sakit pasien beribadah di tempat tidur

IV. PEMERIKSAAN FISIK

 Pengukuran tanda vital
 Suhu : 37 ºC
 Respirasi : 28 x / menit
 Nadi : 100 x / menit
 T D : 120/80 mmHg
 Tingkat kesadaran : - Kualitatif : composmentis
- Kuantitatif : GCS :15, E : 4, V : 5, M : 6

9
 Keadaan umum: pasien tampak lemah, terpasang infuse nacl 20
tetes/menit ditangan kanan.

1. Kepala:
 Bentuk kepala: bulat, kulit kepala : bersih
 Pertumbuhan rambut : lebat, ikal
 Keadaan wajah, simetris
2. Mata
 simetris
 Pemeriksaan: celah mata: bersih, kojunctiva : merah muda, dan
sclera : putih
 Pemeriksaan pupil : isokor
 Reflek terhadap cahaya : positif
3. Telinga
 Bentuknya, simetris kanan kiri
 Tidak keluar cairan
 Keadaan telinga bersih
 Fungsi pendengaran : baik
4. Hidung
 Posisi septum berada ditengah
 Secret hidung : tidak ada
 Fungsi pembauan : baik
 Terpasang oksigen, 3 Lt / menit
5. Mulut dan tenggorokan
 Gigi utuh
 Mukosa bibir kering
 Reflek menelan ada, tidak sakit saat menelan.
 Warna lidah : merah muda
 kondisi gigi : tidak ada gigi yang berlubang

10
  Tidak bau nafas
6. Leher
 Bersih, warna kuning
 Tidak terdapat pembesaran thiroid
7. Dada
a. Inspeksi :
 Simetris antara dada kanan kiri
 Tidak ada kelainan bentuk dada
b. Palpasi :
 Simetris kanan kiri pada waktu bernafas
 Tidak nyeri tekan
 Tidak ada massa
 Saat dikaji pernafasannya 28 x/mnt

d. Auskultasi
● Ada suara tambahan
 Jenis pernafasan wheezing

8. Abdomen
a. Inspeksi : bersih,
 Warna kulit : kuning
 Tidak ada luka
b. Auskultasi
 Frekuensi peristaltik : 16 x/mnt
 Intensitas peristaltik : tidak teratur panjang pendeknya
c. Perkusi
 Suara tympani pada abdomen
d. Palpasi
 Tidak ada massa

11
 9. Punggung
 Tidak ada luka
 Terdapat kemerahan pada punggung
10. Anus dan rectum
 Tidak ada haemorroid
13. Ekstermitas
a. Atas
 Kelengkapan anggota gerak, lengkap
 Tidak ada kelainan jari
 Gerak simetris
 Tangan kanan terpasang infus
b. Bawah
 Kelengkapan anggota gerak, lengkap
 Tidak ada edema pada kaki

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Laboratorium :
Pemeriksaan Hematologi
Tanggal Pemeriksaan 17 juni 2008
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hb 17.6
al 8.3
hmt 51
eritrosit 5.6
trombosit 252
Netrofil 61.5
limsosit 22.5
monosit 6.5

12
Gds 146
creatinin 0.90
ureum 10.3
sgot 33
sgpt 14

 Rotgen dada :
Pada tanggal 17 juni 2008: Emphysematous lung .susp arthec bronchiale.
Besar cor normal

VI. PROGRAM PENGOBATAN

 Aminopilin
o Indikasi : Asma bronchial dan asma kardial, kejang koroner, depresi
pernafasan
o Kontra Indikasi : hipersensitivitas , kerusakan hati atau serosis
o Efek samping : mual muntah, sakit punggung, sakit kepala
o Dosis :
 Combivent
o Indikasi : bronkospasmus
o Kontra Indikasi : hipersensitivitas
o Dosis : dewasa : 3 ×sehari 2 nebu
.
 Lameson 2 x 125mg
 Obh 3 x 1C
 Oksigenasi 3lpm

13
B. ANALISA DATA

NO Hari/ tanggal DATA MASALAH PENYEBAB

1. Ds : - klien mengatakan ketidak bronkospasme
sesak nafas efektifan
- klien mengatakan Bersihan jalan
tidak bisa nafas
mengeluarkan
dahak.
Do: - klien
menggunakkan
O2 binasal canul 3
L/menit
 Rr: 28x/mnt

3. Ds : - klien mengatakan perubahan anoreksia

mual setelah nutrisi kurang
makan dari kebutuhan
Do : - klien tubuh
menghabiskan ¼
porsi dari yang
disajikan

14
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Tak efektif jalan nafas b/d bronkospasme ditandai dengan :

Ds :- klien mengatakan sulit untuk bernafas
- klien mengatakan tidak bisa menguarkan dahak.
Do:- klien menggunakkan O2 binasal canul 2 L/menit

2. perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia ditandai dengan :
Ds : - klien mengatakan mual setelah makan
Do : - klien menghabiskan ¼ porsi dari yang disajikan

15
D. NURSING CARE PLAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1 Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, a. Monitor Pernafasan
nafas diharapkan pasien: Aktivity:
a. Status Pernafasan membaik, dengan Indikator: monitor kecepatan, irama,
Definisi : ketidakmampuan indikator Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak kedalaman dan kesulitan bernafas
membersihkan sekresi atau obstruksi berat yang sedang ringan ada catat pergerakan dada, catat
dari saluran nafas untuk dari cukup dari dari deviasi ketidaksimetrisan, penggunaan otot
mempertahankan bersihan jalan nafas. kisaran berat kisaran kisaran dari bantu pernafasan
normal dari normal normal kisaran monitor adanya suara nafas
Batasan Karakteristik: kisaran normal tambahan seperti ngorok dan mengi
suara nafas tambahan normal monitor pola nafas, misal bradipnea,
perubahan frekuensi nafas Frekuensi 1 2 3 4 5 takipnea, hiperventilasi
batuk yang tidak efektif pernafasan auskultasi suara nafas, catat area
Irama 1 2 3 4 5 dimana terjadi penurunan atau tidak
faktor yang berhubungan dengan: pernafasan adanya ventilasi dan keberadaan
sekresi yang tertahan suara nafas tambahan
mukus berlebihan Keterangan : berikan bantuan terapi nafas jika
: Hasil pengkajian diperlukan,misal nebulizer
: Tujuan yang diharapkan b. Terapi oksigen
Activity:
16
 Bersihkan mulut, hidung dan
sekresi trakea dengan tepat.
Siapkan peralatan oksigen dan
berikan melalui sistem humidifier
Berikan oksigen tambahan seperti
yang diperintahkan Monitor aliran
oksigen
Monitor posisi alat pemberian
oksigen
Periksa perangkat pemberian
oksigen secara berkala untuk
memastikan bahwa konsentrasi
yangtelah ditentukan sedang
diberikan.
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, a. Manajemen nutrisi
dari kebutuhan tubuh diharapkan pasien: Aktiviti :
a. Status nutrisi membaik, dengan Indikator terapi nutrisi.
Definisi: asupan nutrisi tidak cukup indikator Sangat Banyak Cukup Sedikit tidak konseling nutrisi
menyim- menyim- menyim- menyim-
untuk memenuhi kebutuhan metabolik. menyim- monitor nutrisi
pang pang pang pang
pang dari dari dari dari bantuan perawatan diri:
rentang rentang rentang rentang
Batasan karakteristik dari pemberian makan
normal normal normal normal
gangguan sensasi rasa rentang dukungan pemeliharaan
17
 enggan makan normal kehidupan
kurang minat padda makanan terapi menelan
monitor tanda-tanda vital.
Faktor yang berhubungan dengan;
faktor biologis Asupan 1 2 3 4 5
makanan
Energi 1 2 3 4 5

Keterangan :
: Hasil pengkajian
: Tujuan yang diharapkan

18
E. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : sdr. w

Ruangan : Dahlia / RS Tjitrowardojo
Diagnosa Medis : Asma Bronchiale
NO NO DX TGL / PERKEMBANGAN ( SOAPIE ) TANDA
JAM TANGAN
1. I O6 oktober I:
2018 1. Mengoservasi tanda-tanda vital
07.00 S : 37,8ºC R : 18 x / menit
N : 86 x/ menit
2.Menganjarkan klien batuk efektif
10.00 → klien mengikuti apa yang di ajarkan
3. memberikan minuman hangat
08.00 → klien mengabiskannya
4. Memberikan nebulizer
13.00 → Combivent 2ml
E:
S : klien mengtakan masih sesak nafas
O : respirasi 18 x/menit

3. III O6 oktober I:
2018 1. Membantu klien berkumur
16.05 → klien mengucapkan terimakasih
2. Menyajikkan makanan pagi
18.10 → Klien menghabiskan ¼ porsi
3. Menyarankan klien untuk tidak makan
makanan yang banyak mengandung gas
→ klien menganggukkan kepala
E:
S : Klien mengatakan masih sering mual
sehabis makan

19
 O : Klien menghabiskan ¼ porsi yang
disajikan
4. I O6 oktober S : klien mengatakan masih sesak nafas
2018 O : respirasi 18 x/menit
16.30 A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
I:
1. Mengoservasi tanda-tanda vital
S : 36ºC R : 20 x / menit
17.00 N : 80 x/ menit
2.Menganjarkan klien batuk efektif
→ klien mengikuti apa yang di ajarkan
3. Memberikan minuman hangat
→ klien mengabiskannya
4. Memberikan nebulizer
→ Combivent 2ml
E:
S : klien mengatakan sesak nafasnya
sudah berkurang
O : respirasi 20x/menit
A :masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

6. III O6 oktober S : Klien mengatakan masih sering mual

2018 sehabis makan
09.00 O : Klien menghabiskan ¼ porsi yang
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
I:
10.00 1. Mengobservasi klien apakah masih
mual
10.15 → klien mengatakan sudah tidak mual
setelah mendapatkan injeksi

20
 2. Menyajikkan makanan pagi
→ Klien menghabiskan ½ porsi
3. Menyarankan klien untuk tidak makan
makanan yang banyak mengandung gas
→ klien menganggukkan kepala

E:
S : klien mengatakan sudah tidak mual
lagi
O : klien menghabiskan ½ porsi
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

7. I O6 oktober S : klien mengatakan sesak nafasnya

2018 sudah berkurang
11.10 O : respirasi 20x/menit
A :masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
I:
1. Mengoservasi tanda-tanda vital
S : 36,5ºC R : 20 x / menit
N : 85 x/ menit
2.Menganjarkan klien batuk efektif
→ klien mengikuti apa yang di ajarkan
3. Memberikan minuman hangat
→ klien mengabiskannya
4. Memberikan nebulizer
→ Combivent 2ml
E:
S : klien mengatakan tidak sesak nafas
lagi
O : respirasi 20x/menit
A :masalah teratasi

21
P : intervensi dihentikan pasien pulang

22
 BAB III
PEMBAHASAN

A. Perbandingan
Berdasarkan data yang telah di kaji didapatkan data pasien dilakukan intervensi
terkait masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas, dan ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Dalam tinjauan pustaka pathway atsma bronchiale tidak terdapat masalah
keperawatan lain yaitu gangguan pertukaran gas dan kurang pengetahuan.

23
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Dkk (2013). Nursing Interventions Clasification (NIC). Oxford : Elsevier

Global Right

Herdman, Dkk (2017). NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi

2018-2020. Jakarta : ECG

Moorhead, Dkk (2013). Nursing Outcomes Clasification (NOC).Oxford : Elsevier

Global Right

24