Anda di halaman 1dari 1

APOTEK KASMA

Jl. Bau Massepe N0. 308, Kota Parepare,Telp. 085299733125


Apoteker: apt. Nurul Fahmi, S.Farm
SIPA: 11/SIPA/DPM-PTSP/3/2023
FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT
No. Informasi Pasien Informasi Obat KTD/ESO Pelapor
Nama/inisial Jenis Umur Nama Bentuk Obat yg Rute Dosis/ Tgl Tgl Deskripsi Tgl Tgl Kesudahan Riwayat
kelamin Obat Sediaan digunakan pemberian waktu mulai akhir Mulai Akhir KTD/ESO
bersamaan yang
pernah
dialami

Catatan tambahan:

Anda mungkin juga menyukai