Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

UPTD PUSKESMAS LENGKONG KARYA


Jl. Masjid Al Barokah no 35, Lengkong Karya Serpong Utara Kota Tangerang Selatan
Email : pkmlengkongkarya@tangerangselatankota.go.id

SURAT KETERANGAN BEROBAT


No. : ................./PKMLK/...................

Yang bertanda tangan di bawah ini ......................................... Dokter pada UPTD Puskesmas
Lengkong Karya menerangkan Bahwa :
Nama : ..............................................................................................................................................................
Tempat / Tanggal lahir : ..............................................................................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................................................
Bahwa Benar yang bersangkutan berobat ke UPTD Puskesmas Lengkong Karya pada
Tanggal.......................................
Harap yang berkepentingan maklum.
Lengkong Karya, ...........................20.....
Dokter Pemeriksa

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN


UPTD PUSKESMAS LENGKONG KARYA
Jl. Masjid Al Barokah no 35, Lengkong Karya Serpong Utara Kota Tangerang Selatan
Email : pkmlengkongkarya@tangerangselatankota.go.id

SURAT KETERANGAN BEROBAT


No. : ................./PKMLK/...................

Yang bertanda tangan di bawah ini ......................................... Dokter pada UPTD Puskesmas
Lengkong Karya menerangkan Bahwa :
Nama : ..............................................................................................................................................................
Tempat / Tanggal lahir : ..............................................................................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................................................
Bahwa Benar yang bersangkutan berobat ke UPTD Puskesmas Lengkong Karya pada
Tanggal.......................................
Harap yang berkepentingan maklum.
Lengkong Karya, ...........................20.....
Dokter Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai