Surat Keterangan Berobat
Surat Keterangan Berobat
Yang bertanda tangan di bawah ini ......................................... Dokter pada UPTD Puskesmas
Lengkong Karya menerangkan Bahwa :
Nama : ..............................................................................................................................................................
Tempat / Tanggal lahir : ..............................................................................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................................................
Bahwa Benar yang bersangkutan berobat ke UPTD Puskesmas Lengkong Karya pada
Tanggal.......................................
Harap yang berkepentingan maklum.
Lengkong Karya, ...........................20.....
Dokter Pemeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini ......................................... Dokter pada UPTD Puskesmas
Lengkong Karya menerangkan Bahwa :
Nama : ..............................................................................................................................................................
Tempat / Tanggal lahir : ..............................................................................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................................................
Bahwa Benar yang bersangkutan berobat ke UPTD Puskesmas Lengkong Karya pada
Tanggal.......................................
Harap yang berkepentingan maklum.
Lengkong Karya, ...........................20.....
Dokter Pemeriksa