Nama Peminjam :
Program Studi :
No. Bp :
Tanggal Penggunaan :
Tanggal dikembalikan :
Jumlah Jumlah Ket
No Nama Alat Spesifikasi
Pinjam Kembali
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mengetahui Maumere,
Dosen Penanggung Jawab Peminjam
………………………. ……………………..
Mengetahui,
Pengelola Laboratorium IPA IKIP Muhammadiyah Maumere