KOP LEMBAGA

Nomor : Kediri, ........... 2019

Lamp. :-
Hal : Permohonan Pengajuan Izin LKP

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kediri
Di tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan Pengajuan Permohonan Ijin Penyelenggaraan Lembaga Kursus dan
Pelatihan Bahasa Inggris atasa nama lembaga .....................
Adapun persyaratan administrasi kami lampirkan sebagai berikut:
- Form Permohonan Ijin 2 bendel
- Pas Photo 2 lembar

Demikian pengajuan permohonan ijin kami ajukan dan mohon persetujuan. Atas perhatian dan
ijin yang diberikan kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Penilik Kec. Pare Pemilik lembaga

DWI SANTOSO, M.Pd. ..............................................................

NIP. 19601203 198112 1 003
 KOP LEMBAGA
PROFIL LEMBAGA
I. IDENTITAS
1. Nama Lembaga Kursus :
2. Nomor Akte Pendirian Lembaga :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. Bentuk Usaha :
5. Alamat Lengkap Lembaga :

II. POKOK-POKOK PROGRAM KURSUS:

1. Jenis Program Kursus yang diselenggarakan:
a. Bahasa Inggris
b. .........
2. Kapasitas setiap jenis Program Pelatian:
Lama Jmlah Jmlah Biaya
Jenis
No. pelatihan siswa per grup per pelatihan Ket.
program
(jam latian) grup tahun per siswa
1.

2.

3. Metode Pelatihan yang digunakan

a.
b.
c.
4. Fasilitaas Pelatihan
a. Gedung yang digunakan
- Ruang Kantor :
- Ruang Teori :
- Ruang Praktek :
- Ruang Lain :

b. Mesin-mesin yang dimiliki

Jumlah Mesin menurut Kondisi
No Jumlah
Jenis Mesin Rusak Rusak Ket.
. Baik semua mesin
ringan berat
1.
2.
 KOP LEMBAGA
3.

c. Jenis Peralatan/Sarana Peralatan lain

Jumlah sarana menurut
kondisi Jumlah
No. Jenis Sarana Ket.
Rusak Rusak semua sarana
Baik
ringan berat
1.
2.
3.
4.
5.

5. Instruktur
Kualifikasi Status Jenis kelamin Ket.
No Jumlah Jenis Tdk
. Instruktur Instruktur Baik Cukup Tetap teta Pria Wanita
p
1.
2.

Pelatihan
No
Nama Instruktur Bidang Usia Pendidikan teknis Ket.
.
bidang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

III. LAIN-LAIN
1. Siswa dan Pembayaran
a. Sumber siswa dari:
- Pencari Kerja :
- Karyawan/Pegawai :
- Pelajar/mahasiswa :
 KOP LEMBAGA
- Umur Siswa :
b. Sumber Biaya Pelatihan:
- Siswa :
- Sponsor :
- Subsidi :
- Lembaga Sendiri :
2. Sifat Permohonan Pengajuan
Permohonan Ijin

Pare, .............. 2019

Lembaga Kursus & Pelatihan

..................................................................
 KOP LEMBAGA
STRUKTUR ORGANISASI
LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN BAHASA ASING
.................................

KETUA
...............................

KURIKULUM SARANA PRASARANA

............... .........................

TUTOR

...........

..............

.................

...............
 KOP LEMBAGA
FOTO KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
KOP LEMBAGA
DENAH LEMBAGA
 KOP LEMBAGA
Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kediri
Di tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor: ......................................

No. Jenis Yang Dikirim Jumlah Keterangan

Dikirim dengan
hormat untuk
1. Permohonan Pengajuan Izin LKP 1 set digunakan
sebagaimana
mestinya

Pare, .................. 2019

Pemilik lembaga

....................................................