FORMULIR INDEKS PROFESIONALITAS

Nama : ………………..
Jabatan : ……………….
N CHEK
DIMENSI KETERANGAN
O LIST
1 Kualifikasi Pendidikan, yang meliputi tingkat
Pendidikan sebagai berikut: Nama Sekolah :
1. S3 Nomo Ijazah :
2. S2
3. S1
4. D-III
5. D-II, D-I, SLTA / SMK
6. SLTP / SD
2 Kompetensi, dengan subdimensi:
a. Diklat Pim Jenis Diklat Pim :
1. Sudah Mengikuti No. Sertifikat :
2. Belum Mengikuti Lembaga Penyelenggara :

b. Diklat Fungsional
1. Sudah Mengikuti Nama Pelatihan :
2. Belum Mengikuti No. Sertifikat :
Lama hari/jam pelatihan :
Lembaga Penyelenggara :

c. Diklat Teknis 20 JP
1. Sudah Mengikuti Nama Pelatihan :
2. Belum Mengikuti No. Sertifikat :
Lama hari/jam pelatihan :
Lembaga Penyelenggara :
 N CHEK
DIMENSI KETERANGAN
O LIST
d. Seminar/workshop/pelatihan sejenis
1. Sudah Mengikuti Nama Pelatihan :
2. Belum Mengikuti No. Sertifikat :
Lama hari/jam pelatihan :
Lembaga Penyelenggara :
Tahun :

Menhetahui: Tenggarong,……………………2022
Atasan Langsung, Pegawai Yang Bersangkuta,

………………………….. …………………………..
NIP………………………… NIP…………………………

Petunjuk Pengisian:
1. Dimensi Kualifikasi Pendidikan, chek list sesuai dengan pendidikan sesuai yang tercantum pada SK Kenaikan Pangkat Terakhir atau SK
Pencantuman Gelar.
Pada kolom keterangan diisi nama sekolah dan nomor ijazah;
2. Dimensi Kompetensi:
a. Diklat Pim, hanya diisi oleh PNS yang menduduki jabatan Pengawas/Administrator/Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama. Apabila sudah
mengikuti Diklat Pim,
pada kolom keterangan diisi Jenis Diklat Pim yang pernah diikuti, No. Sertifikat Diklat, dan Lembaga Penyelenggara Diklat.
b. Diklat Fungsional hanya diisi oleh PNS yang menduduki jabatan fungsional. Apabila sudah mengikuti Diklat Fungsional,
pada kolom keterangan diisi Nama Pelatihan, No. Sertifikat Diklat, Lama Hari Pelatihan, Jumlah Jam Pelatihan, dan Lembaga
Penyelenggara Diklat.
c. Diklat Teknis, diisi apabila telah mengikuti Pelatihan Teknis atau Bimbingan Teknis pada tahun 2022.
Pada kolom keterangan diisi Nama Pelatihan,No. Sertifikat Diklat, Lama Hari Pelatihan, Jumlah Jam Pelatihan, dan Lembaga/Instansi
Penyelenggara Diklat yang telah diikuti.
Apabila mengikuti lebih dari satu pelatihan di tahun 2022, Nama Pelatihan, No.Sertifikat Diklat, Lama Hari Pelatihan, Jumlah Jam Pelatihan,
dan Lembaga/Instans Penyelenggara Diklat dicantumkan pada kolom keteranga.
e. Seminar/workshop/pelatihan sejenis, diisi Seminar/workshop/pelatihan sejenis yang telah diikuti pada tahun 2021 dan 2022.
Pada kolom keterangan diisi Nama Pelatihan, No. Sertifikat Diklat, Lama Hari Pelatihan, Jumlah Jam Pelatihan, Lembaga/Instansi
Penyelenggara Diklat, dan Tahun Pelatihan yang telah diikuti.