RSD Nomor :

GUNUNG JATI SURAT KESANGGUPAN Revisi :

KOTA CIREBON PENERAPAN PCRA Tgl Efektif :

Nama Pekerjaan :
Nama Kontraktor/Penyedia :
Tanda
No Komite/Unit/Tim Persyaratan/Rekomendasi
Tangan
1. Komite PPI 1.
2.
3.
4.
5.
2. UPI K3RS 1.
2.
3.
4.
5.
3. UPI Kesehatan 1.
Lingkungan 2.
3.
4.
5.
4. Security 1.
2.
3.
4.
5.
5. User 1.
2.
3.
4.
5.
Pihak Kontraktor/Penyedia/Rekanan menyatakan telah membaca, memahami, dan
menyanggupi untuk melaksanakan rekomendasi yang tertuang dalam dokumen ini. Adapun hal
lain yang menjadi kebutuhan dan belum tercantum dalam dokumen ini akan disepakati
bersama melalui koordinasi antara Tim PCRA RSD Gunung Jati Kota Cirebon dengan pihak
Kontraktor/Penyedia/Rekanan.

Cirebon, 2023
Kontraktor/Penyedia/Rekanan Ketua Tim PCRA

Nama: Nama: Nurfataro, S.Kep.Ners