FORMULIR PASCA KONSTRUKSI Nomor :

RSD Revisi :
GUNUNG JATI PRE CONSTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA) Tgl Efektif :
KOTA CIREBON

PASCA KONSTRUKSI

No. Elemen Penilaian Identifikasi Langkah Sementara yang harus

diambil
1. Apakah ICRA telah dilakukan untuk proyek Catatan :
ini?
Jelaskan tanggal, tipe konstruksi dan risk level
ICRA
Ya Tidak
2. Pembuangan puing memerlukan tindakan Catatan :
khusus, sesuai ICRA (tingkat III-IV)
Ya Tidak
Jika Ya, Jelaskan tindakan pencegahan tambahan
3. Adakah keadaan lain yang dapat Catatan :
mempengaruhi perawatan, pengobatan dan
pelayanan)
Ya Tidak
4. Apakah konstruksi secara langsung akan Catatan :
mempengaruhi area perawatan pasien?
Ya Tidak
Jarak yang berdekatan dengan, di atas dan di
bawah area konstruksi harus diperhatikan
5. Apakah semua jalur keluar dan jalur evakuasi Catatan :
bebas dari hambatan/tumpukan
material/sampah?
Ya Tidak
6. Apakah aktivitas pekerjaan dapat Catatan :
menimbulkan panas/percikan api?
Ya Tidak
Jika YA, Apakah pekerja sudah mendapatkan
pelatihan tentang langkah pemadaman kebakaran?

7. Apakah aktivitas pekerjaan dapat Catatan :

mempengaruhi sistem proteksi kebakaran?
Ya Tidak
8. Apakah Sistem HVAC (Tata Udara) Catatan :
terpengaruh oleh konstruksi?
Ya Tidak
Jika Ya, Perhatikan sistem mana dan diberi
rencana tindak lanjut
9. Apakah sistem utilitas harus dimatikan? Catatan :
Periksa semua yang berlaku
Ya Tidak
Komponen :
a. HVAC
b. Air Panas/Dingin
c. Uap
d. Gas Medis
e. Listrik, Lainnya ……
10. Apakah kontraktor mengirim atau membuang Catatan :
puing di luar jam kerja?
Ya Tidak
 FORMULIR PASCA KONSTRUKSI Nomor :
RSD Revisi :
GUNUNG JATI PRE CONSTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA) Tgl Efektif :
KOTA CIREBON

Jika Ya, jelaskan waktu dan persyaratan khusus

11. Akankah kegiatan konstruksi menghasilkan Catatan :
suara bising dan getaran yang akan
mengganggu ruangan lain/perawatan pasien?
Ya Tidak
a. Jika Ya, penghuni yang terkena dampak diberi
tahu
b. Bagaimana cara kerjanya bisa meminimalkan
gangguan
12. Apakah setelah proses renovasi perlu Catatan :
dilakukan pengukuran kadar bakteri, kadar
kuman?
Ya Tidak
13. Apakah sistem pengelolaan Bahan Berbahaya Catatan :
Beracun (B3) diawasi?
Ya Tidak
Komponen :
a. Bahan Kimia (Khusus)
b. Lainnya
14. Apakah jalur keluar aman proyek dapat Catatan :
digunakan oleh orang lain?
Ya Tidak
Jika Ya, Jelaskan secara singkat dan pastikan
tanda/sign keselamatan sudah terpasang

Pihak Kontraktor/Penyedia Pengawas RS Ketua Tim PCRA

(.......................................) (.......................................) (Yanto Supriyanto., SKM)

 FORMULIR PASCA KONSTRUKSI Nomor :
RSD Revisi :
GUNUNG JATI PRE CONSTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA) Tgl Efektif :
KOTA CIREBON

Pihak Kontraktor/Penyedia Pengawas RS Ketua Tim PCRA

(.......................................) (.......................................) (Yanto Supriyanto., SKM)