Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

13 Bayi Berisiko Tinggi

Ton NK Raju

Definisi membantu untuk komunikasi yang efektif. Gambar ukuran poster>

Seorang "bayi berisiko tinggi" secara luas didefinisikan sebagai
seseorang yang membutuhkan lebih dari pemantauan dan perawatan
standar yang ditawarkan kepada bayi baru lahir cukup bulan yang
sehat. Jadi, bayi yang lahir sebelum atau sesudah cukup bulan, bayi
dengan pertumbuhan yang tidak sesuai dengan usia kehamilan, bayi
dengan tanda dan gejala penyakit sistemik yang nyata, kelainan
metabolik, atau malformasi kongenital yang memerlukan evaluasi dan
pengobatan dini dianggap sebagai 'bayi berisiko tinggi'. ' Penentu
penting dari kategorisasi risiko adalah kondisi bayi secara keseluruhan,
yang seringkali memerlukan pemantauan terus menerus, serta tes dan
perawatan khusus. Kondisi umum yang dianggap 'berisiko tinggi' di
unit perawatan intensif neonatal modern (NICU) tercantum dalam>
Tabel 13.1.
Tingkat Perawatan
Kondisi klinis bayi juga harus menentukan tingkat pemantauan
dan perawatan yang sesuai yang tersedia di fasilitas kesehatan.
Pernyataan Kebijakan American Academy of Pediatrics (AAP)
Committee on Fetus and Newborn (COFN) merekomendasikan tiga
tingkat utama perawatan bayi baru lahir dengan kriteria khusus
yang diuraikan untuk setiap penunjukan. Kebijakan tersebut
berasal dari pengakuan bahwa perawatan ibu dan bayi baru lahir
harus didasarkan pada pencocokan kompleksitas penyakit dengan
ketersediaan sumber daya. Pada pertengahan 1970-an, konsep ini
mempelopori gerakan nasional di AS, yang mengarah ke sistem
perawatan perinatal regional di banyak negara bagian. Kemajuan
serupa juga terjadi di negara-negara industri lainnya. Sistem
perinatal regional membantu memberikan perawatan yang sesuai
dengan kebutuhan bayi berisiko tinggi, dan ketika sumber daya
lokal terbatas, untuk rujukan tepat waktu ke fasilitas lain.
Kebijakan AAP yang direvisi pada tingkat perawatan neonatal
diharapkan akan diterbitkan pada tahun 2011.
Terminologi Usia Kehamilan dan
Usia Postnatal
Menggunakan definisi yang konsisten untuk menggambarkan durasi
kehamilan, usia postnatal, dan parameter pertumbuhan janin
Gambar 13.1Dan>Tabel 13.2di unit bayi baru lahir dapat membantu staf
untuk menggunakan terminologi yang konsisten dan menghindari
kebingungan dalam menentukan kategori usia kehamilan dan
pascakelahiran. Untuk tujuan pelaporan, "minggu kehamilan" diberikan
hanya setelah selesainya 7 hari penuh, seperti yang dijelaskan di bawah
ini.
Terminologi Usia Kehamilan
Usia kehamilan dalam minggu-minggu selesai adalah waktu yang
berlalu antara hari pertama haid terakhir dan hari melahirkan. Jika
kehamilan dicapai dengan menggunakan teknologi reproduksi
berbantuan, usia kehamilan dihitung dengan menambahkan 2
minggu ke usia pembuahan.
Kelahiran cukup bulan adalah kelahiran yang terjadi antara
hari ke-260 sampai hari ke-294, atau 370/4melalui 416/7minggu
kehamilan. Karena peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas
(lihat di bawah), beberapa penulis lebih lanjut mengkategorikan 2
minggu pertama kehamilan cukup bulan (untuk mereka yang lahir
antara hari ke-260 sampai hari ke-274, atau 370/7melalui 386/7
minggu kehamilan) sebagai istilah awal (>Gambar 13.1).
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mendefinisikan
“kelahiran prematur” sebagai persalinan yang terjadi sebelum
37 minggu usia kehamilan, atau pada atau sebelum hari
ke-259 (>Gambar 13.1). Minggu usia kehamilan dibulatkan ke
minggu terdekat dari usia kehamilan. Dengan demikian, bayi
yang lahir 5 hari setelah usia kehamilan 35 minggu akan
berusia 35, bukan 36 minggu. Superskrip dapat digunakan
untuk mencerminkan jumlah hari yang berlalu sejak minggu
selesai, seperti 355/7dalam contoh di atas.
Pusat Statistik Kesehatan Nasional (NCHS) dari Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) juga menyediakan
data tentang tiga subkategori kelahiran prematur. Kelahiran
prematur terlambat adalah mereka yang terjadi antara 340/7dan 36
6/7minggu kehamilan (239–259 hari), kelahiran prematur sedang
adalah kelahiran yang terjadi antara usia kehamilan 32 dan 33
minggu, dan kelahiran sangat prematur adalah kelahiran yang
terjadi sebelum usia kehamilan 32 minggu.
“Kelahiran lewat waktu” adalah yang terjadi pada atau
setelah hari ke-295, atau minggu ke-42 kehamilan (>
Gambar 13.1).

Abdelaziz Y. Elzouki (ed.),Buku teks Pediatri Klinis,DOI 10.1007/978-3-642-02202-9_13,

# Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012
178 13 Bayi Berisiko Tinggi
. Tabel 13.1
Kondisi yang menentukan penunjukan ''bayi berisiko tinggi''
Kondisi/diagnosis dan
Waktu komentar
peripartum segera Kelahiran sebelum atau sesudah bulan
periode, baik di ruang bersalin, Membutuhkan resusitasi
atau di area stabilisasi, di ruang bersalin
biasanya terlihat saat lahir,
asfiksia perinatal
atau dalam 10-20 menit setelah
Infeksi bawaan (misalnya sifilis,
lahir
CMV, toksoplasmosis, herpes
simpleks)
Distres kardiopulmoner
Sindrom penarikan obat
membutuhkan pemantauan
Diduga atau terbukti
malformasi kongenital yang
membutuhkan segera
evaluasi dan/atau pengobatan
Misalnya penyakit
jantung bawaan
Omphalocele, gastroschisis;
sindrom perut pangkas
Meningomielokel,
hidrosefalus, dll
Kelamin ganda
Anomali kromosom,
terutama mereka yang memiliki
kesusahan yang nyata
Beberapa kongenital
anomali
Periode neonatal dini Kecil atau besar untuk usia
(Hari pertama) kehamilan
Distres kardiorespirasi
Sindrom penarikan obat
membutuhkan pemantauan
Sepsis neonatorum yang dicurigai/
terbukti
Kejang
Abnormalitas metabolik
(misalnya hipoglikemia;
hipokalsemia); anemia
Minggu pertama dan seterusnya Penyakit kuning yang membutuhkan
transfusi tukar
Sepsis
enterokolitis nekrotikan
kondisi bedah lainnya
Diatesis perdarahan dan
kondisi hematologis lainnya
Terminologi Usia Postnatal
AAP merekomendasikan terminologi usia postnatal yang tepat.
Konsep-konsep ini dijelaskan dalam>Tabel 13.2. Usia kronologis,
dalam hari, minggu, bulan, atau tahun adalah waktu yang telah
berlalu sejak lahir; usia pascamenstruasi dalam minggu adalah
usia kehamilan ditambah usia kronologis; usia terkoreksi dalam
minggu atau bulan adalah usia kronologis dikurangi dengan
jumlah minggu lahir sebelum usia kehamilan 40 minggu. Istilah
selanjutnya harus digunakan hanya untuk anak-anak sampai usia
3 tahun yang lahir prematur.
Selama periode perinatal dan rawat inap neonatal, istilah "usia
pascamenstruasi" lebih disukai untuk menggambarkan usia bayi
prematur. Setelah periode perinatal, "usia yang dikoreksi" adalah
istilah yang lebih disukai. Menurut AAP, seseorang harus
menghindari penggunaan istilah seperti "usia konsepsi", "usia
pascakonsepsi", "usia konsepsi", dan "usia pascakonseptual", dan
publikasi ilmiah yang melaporkan hasil janin dan bayi baru lahir.
harus secara jelas menggambarkan metode yang digunakan
untuk menentukan usia kehamilan.
Variasi Pertumbuhan Janin Intrauterin
Dengan informasi usia kehamilan dan pengukuran
antropometri (lihat di bawah), bayi diklasifikasikan menurut
kesesuaian pertumbuhan untuk usia kehamilan. Ini sangat
penting untuk bayi berisiko tinggi, karena kategorisasi
tersebut membantu mengidentifikasi faktor risiko tertentu.
Sesuai, Kecil, dan Besar untuk Usia
Kehamilan dan Batasan Pertumbuhan
Intrauterin
Bayi dengan berat lahir antara persentil ke-10 dan
ke-90 untuk usia kehamilan disebut sesuai untuk
usia kehamilan (AGA). Istilah "rata-rata" untuk usia
kehamilan harus dihindari, karena bayi yang berada
pada persentil ke-80 sesuai untuk usia kehamilan,
tetapi jauh di atas rata-rata. Mereka yang memiliki
berat lahir di bawah persentil ke-10 disebut kecil
untuk usia kehamilan (SGA), dan mereka yang
berada di atas persentil ke-90 disebut sebagai besar
untuk usia kehamilan (LGA). Beberapa ahli
merekomendasikan untuk mempertimbangkan
mereka yang memiliki berat lahir di bawah dua
standar deviasi dari rata-rata berat lahir untuk
kehamilan sebagai SGA, dan mereka yang memiliki
lebih dari dua standar deviasi di atas rata-rata berat
lahir untuk kehamilan sebagai LGA.
 Bayi Berisiko Tinggi 13 179

Minggu dan Hari Subgrup dari

dari Gestasional Usia kehamilan
Usia Hari Pertama
Menstruasi Terakhir
Periode

Sangat rendah
Gestasional
Usia
280/7Minggu
(197thHari) Preterm
Cukup Rendah
Usia kehamilan
340/7Minggu
(239thHari)
Terlambat

Preterm
366/7Minggu
(259thHari)

Lebih awal

386/7Minggu Ketentuan

(274thHari) Ketentuan

416/7Minggu
(294thHari)

Post-Jangka Waktu

. Gambar 13.1
Terminologi usia kehamilan (Catatan: Ungkapan ''Istilah awal'' tidak diterima secara universal. Sisanya dimodifikasi dari praktik
pelaporan Pusat Statistik Kesehatan Nasional, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, AS. Situs web CDC adalah dapat
diakses publik:www.http.cdc.gov)

masing-masing. Selain itu, perkiraan penyimpangan "konservatif"
seperti itu dari pertumbuhan janin yang diantisipasi membantu
mengidentifikasi himpunan bagian bayi SGA dan LGA dengan risiko
tertinggi untuk mortalitas dan morbiditas neonatal.
Perbedaan IUGR dan SGA
Istilah SGA dan pembatasan pertumbuhan intrauterin (IUGR)
sering digunakan secara bergantian, yang tidak benar. Sementara
sebagian besar (tidak semua), bayi IUGR cenderung menjadi SGA,
tidak semua bayi SGA adalah IUGR. IUGR disebabkan oleh
proses, sebagian besar patologis, yang memengaruhi potensi
pertumbuhan janin, sedangkan ukuran kecil untuk kehamilan
merupakan cerminan dari berat lahir yang kurang dari ambang
batas yang ditetapkan, atau "norma", berdasarkan distribusi
populasi berat lahir. Oleh karena itu, bayi SGA yang sehat mungkin
kecil secara konstitusional tanpa patologi apa pun.
Ketika menilai kesesuaian pertumbuhan intrauterin,
indeks ponderal (berat dibagi panjang potong dadu) dan
proporsi relatif dari pengukuran tubuh lainnya (misalnya
lingkar kepala terhadap berat, atau rasio panjang femur
terhadap lingkar perut) mungkin lebih berguna daripada
berat lahir. dalam membedakan IUGR dari
180 13 Bayi Berisiko Tinggi
. Tabel 13.2
Terminologi usia selama periode neonatal
1. Usia kehamilan:
(a) Hari-hari berlalu antara hari pertama periode
menstruasi terakhir dan hari kelahiran janin, atau
janin
(b) Hitung hanya minggu-minggu yang diselesaikan; setiap fraksinya
ditampilkan dengan superskrip seperti yang dijelaskan dalam teks
2. Usia kronologis:
(a) Umur bayi dihitung dari hari lahir, dinyatakan dalam hari,
minggu, bulan, atau tahun
(b) Biasanya dibulatkan dengan bulan yang telah diisi
(misalnya, 1 tahun 5 bulan, atau usia 17 bulan)
3. Usia yang diperbaiki:
(a) Usia kronologis dikurangi jumlah minggu atau bulan yang
lahir sebelum usia kehamilan 40 minggu (misalnya, bayi
prematur yang lahir pada usia kehamilan 28 minggu pada usia
satu tahun akan menjadi 9 bulan usia terkoreksi)
(b) Untuk bayi yang lahir prematur, koreksi diterapkan
hanya sampai usia 3 tahun
4. Usia pascamenstruasi:
(a) Usia kronologis ditambah usia kehamilan dinyatakan dalam
minggu
(b) Biasanya digunakan selama bulan-bulan pertama rawat inap untuk
bayi prematur; atau dalam studi penelitian untuk semua bayi untuk
konsistensi
SGA. Bayi IUGR cenderung tidak menambah berat badan lebih besar
daripada gagal menambah panjang atau lingkar kepala. Dengan
demikian, kepala mereka yang relatif besar kadang-kadang disebut
sebagai "hemat kepala". Perjalanan waktu patologi intrauterin juga
secara berbeda mempengaruhi tingkat pertumbuhan sistem organ.
Patologi plasenta pada awal kehamilan menyebabkan penurunan yang
lebih seragam di semua variabel pertumbuhan (restriksi pertumbuhan
simetris) dibandingkan dengan patologi pada akhir kehamilan yang
cenderung mempengaruhi berat badan lebih besar daripada panjang
dan ukuran kepala.
Untuk diskusi lebih lanjut tentang penyimpangan
dari pertumbuhan janin normal dan aspek kebidanan
SGA, IUGR, dan LGA, silakan lihat bab lain di bagian ini
(>Bab. 8, ''Kehamilan: Perkembangan dan Penilaian
Intrauterin'').
Pemeriksaan Fisik dan Penilaian Usia
Kehamilan pada Bayi Berisiko Tinggi
Bayi dinilai dan diberi skor Apgar pada usia 1 dan 5
menit (>Stabilisasi Ruang Bersalin). Jika skor
tetap rendah, penilaian dilanjutkan dengan interval 5 menit
sampai skor mencapai 7 atau lebih, dan waktu untuk
mencapai ambang ini dicatat dalam rekam medis. Bayi juga
dinilai untuk kesejahteraan umum, dan ketika stabil,
pemeriksaan fisik lengkap dilakukan seperti yang dijelaskan di
tempat lain (>Perawatan Bayi Baru Lahir Normal). Untuk bayi
berisiko tinggi, ketika kondisi klinis membutuhkan, rencana
perlu dibuat untuk pemantauan lanjutan selama tinggal di
rumah sakit.
Pengukuran tubuh rutin yang akan diperoleh adalah
berat lahir, panjang mahkota-tumit, dan lingkar kepala
dan perut, yang diplot pada kurva pertumbuhan
intrauterin untuk memudahkan klasifikasi bayi. Satu juga
harus menghitung indeks ponderal untuk menilai asimetri
pertumbuhan.
Usia kehamilan yang dihitung dengan menggunakan riwayat
menstruasi ibu sangat membantu, terutama jika didukung dengan
pemeriksaan USG janin yang dilakukan pada atau sebelum usia
kehamilan 20 minggu. Perkiraan ini akurat hingga -1 atau 2
minggu. Untuk penilaian klinis usia kehamilan, salah satu dari
beberapa metode skoring yang dipublikasikan dapat digunakan.
Di AS, skala New Ballard adalah metode yang paling sering
digunakan. Metode lain juga tersedia, yang semuanya
memberikan perkiraan usia kehamilan yang cukup akurat. Lebih
penting mengembangkan kemahiran dalam satu metode untuk
memastikan akurasi dan konsistensi penilaian.
Dua set fitur klinis termasuk sistem penilaian New
Ballard. Satu set ciri fisik meliputi, tekstur kulit;
distribusi lanugo; luasnya lipatan plantar; ketebalan
nodul jaringan payudara; kekakuan pinna telinga; dan
kematangan alat kelamin luar. Pada bayi laki-laki,
sejauh mana turunnya testis dinilai, dan pada bayi
perempuan, penampilan dan ukuran klitoris dan labia
dinilai. Set fitur neuromuskular kedua meliputi postur;
"jendela persegi" (sejauh mana tangan bayi dapat
ditekuk ke arah pergelangan tangan); lengan mundur;
sudut poplitea; tanda ''syal''; dan manuver tumit-ke-
telinga. Skor total kemudian digunakan untuk
menetapkan usia kehamilan dalam minggu.
Skor New Ballard memberikan estimasi usia
kehamilan dengan akurasi 1-2 minggu. Gambaran
neurologis lebih stabil dan kurang bervariasi di antara
bayi sehat. Penurunan tonus neuromuskuler dapat
ditemui pada bayi yang sakit, mempengaruhi skor
neurologis. Jika perbedaan antara perkiraan obstetri dan
penilaian klinis melebihi 2 minggu, seseorang perlu
memastikan keakuratan riwayat obstetri, dan menilai
ulang usia kehamilan, jika mungkin oleh pemeriksa yang
berbeda setelah 24 jam. Pada bayi prematur, skor New
Ballard terbukti dapat diandalkan hingga 7 hari setelah
melahirkan.

Masalah Klinis Umum yang Berhubungan
dengan Bayi Berisiko Tinggi
Termoregulasi
Bayi berisiko tinggi harus dirawat di lingkungan termal netral,
yang didefinisikan sebagai pengaturan suhu dan kelembapan
sekitar di mana konsumsi oksigen yang diperlukan untuk menjaga
panas tubuh internal berada pada titik terendah. Ketika terkena
lingkungan yang dingin, bayi baru lahir mengandalkan
mekanisme tidak menggigil untuk menghasilkan panas internal,
meningkatkan konsumsi oksigen. Namun, karena konsumsi
oksigen tidak diukur secara rutin, praktik umum untuk
menentukan lingkungan termal ambien yang optimal adalah
mendasarkannya pada bagan dan grafik yang dikembangkan
sebelumnya, mengingat prinsip umum termogenesis pada bayi
berisiko tinggi. Hipotalamus pada bayi dewasa yang terpapar
dingin melepaskan norepinefrin, yang menyebabkan kerusakan
jaringan adiposa coklat menjadi asam lemak dan oksidasi yang
terakhir menghasilkan panas internal. Namun, prematur, SGA, dan
bayi IUGR kekurangan lemak coklat, dan respons saraf mereka
terhadap dingin mungkin tidak memadai. Jadi, semakin kecil dan
semakin tidak dewasa seorang bayi, semakin sempit lingkungan
termal netral yang dibutuhkan.
Di sebagian besar unit neonatal modern, bayi
baru lahir yang sakit dirawat di dalam inkubator
berdinding ganda atau di bawah tempat tidur
perawatan intensif, yang dilengkapi dengan sistem
kontrol servo untuk menjaga suhu kulit bayi pada
98,5 - 0,5-F. Topik ini dibahas lebih rinci dalam>Bab.
14, ''Termoregulasi/Lingkungan''.
Kelainan Homeostasis Glukosa
Janin mamalia bergantung pada pengangkutan glukosa dan
nutrisi lain melalui plasenta untuk pertumbuhan dan
perkembangan. Penghentian pasokan ini saat lahir menyebabkan
permintaan segera untuk pemeliharaan homeostasis glukosa
melalui inisiasi produksi glukosa pada bayi baru lahir. Transisi
seperti itu terjadi dengan lancar pada sebagian besar bayi baru
lahir; tetapi pada bayi SGA, IUGR, dan LGA, transisinya mungkin
tidak mulus, menyebabkan konsentrasi glukosa plasma rendah,
dengan atau tanpa tanda dan gejala yang nyata.
Namun, karena "riwayat alami" dari perubahan glukosa setelah
kelahiran pada bayi sehat belum dipelajari dengan menggunakan
metode noninvasif yang terus menerus, "euglikemia pascakelahiran"
tetap tidak terdefinisi. Oleh karena itu, saat ini tidak ada definisi yang
diterima secara universal tentang hipoglikemia neonatal sementara
yang signifikan secara klinis. Seorang NIH
Bayi Berisiko Tinggi 13 181
panel ahli menyimpulkan bahwa, ''tidak ada dasar rasional atau
bukti yang cukup untuk mengidentifikasi nilai tertentu atau
rentang konsentrasi glukosa plasma yang akan menentukan
hipoglikemia sebagai entitas patologis.'' Kompleksitas
homeostasis postnatal juga telah dibahas dalam artikel lain.
ulasan yang sangat baik. Beberapa ahli merekomendasikan bahwa
konsentrasi glukosa plasma <40–45 mg/dL setelah lahir (yang
terjadi pada 5–15% bayi baru lahir normal), dapat dianggap
sebagai ambang batas operasional untuk penambahan glukosa
atau makanan tambahan. Laporan Klinis AAP tentang topik ini saat
ini sedang dicetak; ini akan memberikan panduan tambahan
untuk memantau dan merawat homeostasis glukosa neonatal
yang berubah pada bayi cukup bulan dan bayi prematur akhir.
Dibandingkan dengan bayi cukup bulan, kejadian
konsentrasi glukosa plasma yang rendah setelah lahir
(bertahan selama beberapa jam, dan jarang selama beberapa
hari) lebih tinggi di antara bayi SGA dan IUGR. Hal ini
disebabkan oleh konsentrasi simpanan glikogen hati yang
rendah, enzim hati yang belum matang (glukosa-6-fosfatase),
penurunan ketogenesis, dan peningkatan rasio massa otak-
ke-tubuh dengan peningkatan konsumsi glukosa otak relatif
pada bayi-bayi ini. Di sisi lain, pada bayi LGA, terutama yang
lahir dari ibu diabetes, hiperinsulinemia dianggap sebagai
penyebab utama penurunan konsentrasi glukosa plasma
setelah lahir.
Untuk bayi yang berisiko hipoglikemia, inisiasi menyusu dini
merupakan langkah pertama yang penting. Jika bayi menyusu
dengan baik dan tidak memiliki gejala klinis, beberapa ahli
merekomendasikan pemeriksaan glukosa di samping tempat tidur
setelah umpan antara 1 dan 4 jam usia. Tes semacam itu
dilakukan segera ketika gejala sugestif hipoglikemia, misalnya,
kejang gelisah terjadi. Jika kadar glukosa plasma di bawah 35 mg/
dL pada bayi tanpa gejala, beberapa ahli merekomendasikan
makanan tambahan atau suplemen glukosa oral dengan tujuan
untuk meningkatkan konsentrasi glukosa plasma di atas 40 mg/
dL.
Namun, pemberian makanan tambahan yang berulang
(terutama formula komersial atau larutan glukosa) dapat
menghambat tingkat keberhasilan menyusui. Oleh karena itu,
WHO merekomendasikan bahwa pada bayi LGA asimptomatik
tanpa riwayat diabetes dari ibu, pemeriksaan glukosa di samping
tempat tidur harus dihindari selama 4 jam pertama atau lebih,
untuk mencegah gangguan yang tidak perlu pada proses normal
menyusui. Ini adalah saran yang sangat berharga di bagian dunia
yang sumber dayanya terbatas. Rincian tambahan mengenai
hipoglikemia dan pengelolaannya dibahas di tempat lain (>Bab. 29,
''Gangguan Homeostasis Glukosa pada Bayi Baru Lahir''), dan
Laporan Klinis baru dari AAP tentang pengelolaan homeostasis
glukosa yang berubah pada bayi cukup bulan dan bayi prematur
akhir sedang ditinjau untuk publikasi pada tahun 2011.
182 13 Bayi Berisiko Tinggi
Masalah Pemberian Makan dan Gizi
Karena refleks menghisap dan menelan yang belum matang,
bahkan bayi prematur yang sehat pun dapat menyusu
dengan buruk. Pemberian makan selang nasogastik dapat
dipertimbangkan dengan menggunakan ASI perah ibu, atau
jika sumber memungkinkan, simpan ASI manusia. ASI lebih
disukai daripada formula bayi komersial. Jika pemberian
makan oral tidak memungkinkan karena penyakit, pemberian
makanan secara intravena harus dimulai, biasanya dalam 24
jam pertama. Dukungan cairan dan nutrisi serta kondisi medis
lain dari bayi berisiko tinggi dibahas di tempat lain di Bagian
ini.
Bayi Prematur Akhir: Kategori Khusus
Bayi Berisiko Tinggi
Sejak penerbitan ringkasan eksekutif lokakarya tentang kelahiran
prematur akhir yang disponsori oleh NIH, dan Laporan Klinis
tentang topik yang sama oleh AAP, telah ada kesadaran yang lebih
besar bahwa bayi prematur memang 'berisiko tinggi'. Faktanya,
penelitian terbaru menunjukkan bahwa dibandingkan dengan
mereka yang lahir pada usia kehamilan 39 atau 40 minggu,
bahkan bayi cukup bulan yang lahir pada usia kehamilan 37 atau
38 minggu berisiko lebih tinggi untuk morbiditas dan mortalitas
neonatal, menggarisbawahi diktum bahwa maturasi adalah proses
yang berkesinambungan, dan tidak ada satu pun tanggal kalender
yang dapat dianggap memberikan jaminan bahwa semua sistem
organ benar-benar matang. Hal ini sebagian benar karena
masing-masing bayi memiliki tingkat maturasi yang berbeda,
menghasilkan perbedaan substansial maturitas fisiologis pada
bayi dengan usia kehamilan yang sama.
Laporan NIH dan AAP juga merekomendasikan penghentian
frase "hampir cukup bulan", karena yang terakhir menyiratkan
bahwa bayi tersebut "hampir cukup bulan", tidak memerlukan
pemantauan atau perawatan khusus. Karena semakin pentingnya
dan prevalensinya yang tinggi, bagian berikut memberikan diskusi
rinci, meskipun singkat, tentang epidemiologi dan masalah klinis
pada bayi prematur akhir.
Tingkat kelahiran prematur di AS meningkat setiap tahun sejak 1992,
mencapai rekor tertinggi sepanjang masa sebesar 12,8% pada tahun 2006.
Angka ini sedikit menurun pada tahun 2007 dan 2008; namun, setiap tahun
lebih dari 375.000 kelahiran prematur akhir (8,8% dari semua kelahiran
hidup) terjadi di Amerika Serikat. Karena 75% dari semua kelahiran prematur
adalah kehamilan prematur yang terlambat, bahkan sedikit peningkatan
risiko penyakit pada kelompok ini berdampak besar pada sumber daya
perawatan kesehatan.
Kemungkinan faktor yang berkontribusi terhadap peningkatan
angka kelahiran prematur meliputi: peningkatan usia ibu pada
kehamilan pertama, proporsi kehamilan yang lebih tinggi.
melalui teknologi reproduksi buatan (dengan risiko lebih tinggi
untuk kehamilan multi-janin), dan peningkatan angka induksi
persalinan dan kelahiran sesar pada semua usia kehamilan.
Sebuah studi baru-baru ini menemukan bahwa usia kehamilan
rata-rata pada kelahiran cukup bulan turun sekitar 0,33-0,42
minggu selama periode 15 tahun di Amerika Serikat.>Gambar 13.2
). Para penulis berhipotesis bahwa tingkat stres yang lebih tinggi
atau polutan lingkungan mungkin menjadi penyebab yang tidak
terukur untuk durasi kehamilan yang lebih pendek di seluruh
populasi. Beberapa alasan nonmedis peningkatan kelahiran
prematur antara lain permintaan orang tua, alasan kenyamanan
dan logistik tim kesehatan, dan kesalahan dalam memperkirakan
usia kehamilan. Namun, proporsi relatif penyebab yang
menyebabkan peningkatan angka kelahiran prematur belum
diteliti.
Sekitar 60% kelahiran prematur disebabkan oleh onset
spontan persalinan prematur, dengan atau tanpa
pecahnya selaput ketuban sebelum onset persalinan, dan
sisanya "terindikasi" kelahiran prematur karena intervensi
yang dilakukan karena tindakan medis tertentu. , kondisi
bedah, atau kebidanan pada ibu atau janin (>Gambar 13.3
).
Sebuah studi baru-baru ini menemukan bahwa sekitar 20%
akta kelahiran kelahiran prematur akhir, tidak ada kondisi medis,
obstetrik, atau janin spesifik yang didokumentasikan sebagai
penyebab kelahiran prematur (>Gambar 13.4). Para penulis
menyiratkan bahwa ini mungkin karena indikasi nonmedis. Faktor
sosiodemografi juga telah dikaitkan secara etiologi dengan onset
spontan persalinan prematur, yang meliputi ras/etnis kulit hitam,
usia ibu <17 tahun atau
> 35 tahun, merokok, penyalahgunaan zat, dan status sosial ekonomi
yang buruk. Perhatikan bahwa banyak dari faktor-faktor ini saling
terkait dan dapat hidup berdampingan dengan kondisi patologis medis
atau kebidanan.
Data Outcome untuk Bayi Prematur Akhir
Angka kematian neonatal dan bayi, serta angka kematian
penyebab spesifik, jauh lebih tinggi pada bayi prematur akhir
dibandingkan bayi cukup bulan. Di antara bayi prematur akhir
dengan riwayat gangguan hipertensi pada kehamilan,
perdarahan antepartum, diabetes, infeksi, atau penyakit ginjal
kronis, paru-paru, atau jantung, risiko morbiditas 10 hingga
14 kali lipat lebih tinggi dibandingkan bayi cukup bulan
dengan riwayat serupa. . Tingkat morbiditas juga dua kali lipat
untuk setiap minggu kehamilan lebih awal dari 38 minggu,
menyiratkan efek independen usia kehamilan rendah pada
morbiditas. Beberapa kondisi spesifik yang menyebabkan
hasil yang buruk pada akhir prematur dijelaskan di bawah ini.
 Bayi Berisiko Tinggi 13 183

0,00

– 0,05

– 0,10
Perubahan rata-rata lama kehamilan dari

– 0,15
1990 hingga 2005 (minggu)

– 0,20

– 0,25

– 0,30 Semua kelahiran

Tidak diinduksi, persalinan sesar – 0,33

– 0,35 – 0,34
Diinduksi, persalinan sesar
– 0,36
Diinduksi, persalinan pervaginam
– 0,40
Tidak diinduksi, persalinan pervaginam – 0,41
– 0,42
– 0,45 Subkelompok risiko rendah

– 0,50
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Tahun

. Gambar 13.2
Kecenderungan lama kehamilan dari tahun 1990 hingga 2005, menurut status induksi persalinan dan rute persalinan, di antara
36.827.828 bayi lajang yang lahir pada usia kehamilan 37-41 minggu, dan di antara subkelompok berisiko rendah dari 502.716 neonatus
tunggal yang lahir dari ibu berusia 25 tahun –29 tahun, dari ras/etnis kulit putih non-Hispanik, dengan pendidikan 13 tahun atau lebih,
berstatus menikah, yang menerima perawatan prenatal pada trimester pertama, bukan perokok, tidak memiliki komplikasi kehamilan,
melahirkan melalui vagina, tidak melahirkan dengan induksi , menjalani pemeriksaan ultrasonografi prenatal, dan memperoleh 26–35 lb
selama kehamilan (Direproduksi dari Donahue SM, Kleinman KP, Gillman MW, Oken E (2010) Tren berat lahir dan panjang kehamilan di
antara kelahiran aterm tunggal di Amerika Serikat: 1990– 2005. Obstet Gynecol 115 (2 Pt 1):357–364. Dengan izin)

Bawaan
5% Malformasi

35%
Medis dan
Kebidanan
Indikasi 60%
Onset Spontan
Persalinan Prematur

. Gambar 13.3
Kemungkinan penyebab kelahiran prematur (Digambar ulang berdasarkan kompilasi statistik dari berbagai publikasi)

rawat inap kembali debit terjadi pada <96 jam usia. Alasan umum untuk masuk
kembali adalah penyakit kuning, kesulitan makan, penambahan
Untuk bayi prematur akhir, tingkat rawat inap kembali ke kamar bayi berat badan yang buruk, dehidrasi, dan apnea dengan kejadian
dalam waktu 4 minggu setelah pemulangan awal adalah antara 5,3% yang mengancam jiwa.
dan 9,6%, dibandingkan dengan 3,6-4,4% untuk bayi cukup bulan, Risiko masuk rumah sakit lebih tinggi untuk bayi prematur
dengan risiko meningkat tiga kali lipat jika rumah sakit awal akhir dibandingkan dengan bayi cukup bulan di seluruh dunia
184 13 Bayi Berisiko Tinggi
Bawaan
Medis
Malformasi
Indikasi
1%
14%
15%
Kebidanan
Indikasi
22%
Tidak Ada Indikasi
Tercatat
. Gambar 13.4
Indikasi persalinan untuk kelahiran prematur terlambat disusun menggunakan berbagai sumber data yang dipublikasikan
tahun pertama usia. Sebuah penelitian di California menemukan bahwa 13%
bayi yang lahir pada usia 35 minggu dirawat kembali setidaknya sekali selama
tahun pertama usianya, menambah $80 juta untuk biaya perawatan
kesehatan.
Morbiditas Spesifik Terkait dengan Kelahiran
Prematur Akhir
Hipotermia dan hipoglikemia:Bayi prematur akhir mengembangkan
hipotermia dan hipoglikemia jauh lebih cepat dan lebih sering daripada
bayi cukup bulan. Karena mereka umumnya tampak normal saat lahir,
mereka kemungkinan besar akan ditinggalkan di ruang bersalin
bersama ibunya atau untuk 'menginap' dengan pengawasan minimal.
Dari 196 bayi yang secara berturut-turut dirawat di kamar bayi baru
lahir, 48,8% mengalami hipotermia (suhu inti <36-C). Lebih dari separuh
bayi hipotermia adalah bayi prematur akhir, yang menjadi hipotermia
saat berada di ruang bersalin. Hipoglikemia neonatal hampir tiga kali
lipat lebih tinggi pada prematur akhir dibandingkan dengan bayi cukup
bulan (14% vs 5,3%), karena beberapa alasan yang disebutkan di atas.
Gangguan pernapasan:Sekitar 1-4% bayi prematur akhir
mengalami beberapa bentuk gangguan pernapasan,
termasuk sindrom gangguan pernapasan klasik (RDS). Risiko
RDS lebih tinggi bila tidak ada paparan steroid antenatal.
Kegagalan lonjakan surfaktan paru janin yang biasanya terjadi
pada 34 minggu dapat menjadi salah satu penyebab RDS
pada bayi prematur akhir. Diabetes ibu atau kelahiran sesar
terencana tanpa adanya persalinan meningkatkan risiko RDS
karena kurangnya perubahan biokimia terkait persalinan yang
meningkatkan pematangan paru janin dan memfasilitasi
pembersihan cairan paru. Takipnea transien pada bayi baru
lahir, atelektasis absorpsi, dan persisten
48%
Onset Spontan
Persalinan Prematur
hipertensi pulmonal juga merupakan penyebab lain gangguan
pernapasan pada bayi prematur akhir.
Hiperbilirubinemia:Karena ketidakdewasaan dan
keterlambatan dalam perkembangan jalur konjugasi bilirubin
hepatik, bayi prematur akhir lebih mungkin mengalami
ikterus fisiologis dibandingkan bayi cukup bulan, memiliki
konsentrasi serum bilirubin yang lebih tinggi, dan memiliki
durasi ikterus yang lebih lama. Selain itu, kesulitan makan
menyebabkan keterlambatan resolusi resirkulasi
enterohepatik bilirubin dan menyebabkan peningkatan beban
bilirubin sistemik. Ketidakmatangan fungsi penghalang darah-
otak bilirubin, konsentrasi albumin sirkulasi yang lebih rendah
untuk pengikatan bilirubin, dan penyakit bersamaan
meningkatkan risiko cedera otak yang diinduksi bilirubin dan
kernikterus pada bayi prematur akhir.
AAP telah merekomendasikan langkah-langkah untuk mengobati
penyakit kuning neonatal berdasarkan nilai bilirubin spesifik per jam pada
bayi cukup bulan dan berisiko tinggi.
Makan dan apnea:Koordinasi oro-buccal dan mekanisme menelan
masih belum matang pada sebagian besar bayi prematur akhir,
menyebabkan kesulitan yang cukup besar dalam keberhasilan
pemberian makan, terutama menyusui. Bayi prematur akhir juga
memiliki frekuensi gastroesophageal reflux yang lebih tinggi, yang
selanjutnya mengurangi asupan makanan dan memengaruhi
penambahan berat badan. Dalam beberapa kasus, rangkaian kejadian
ini menyebabkan dehidrasi dan hipernatremia selama beberapa
minggu pertama kehidupan dan dapat menyebabkan
hiperbilirubinemia berat, yang pada gilirannya memperburuk kesulitan
makan. Gangguan asupan protein dan kalori yang memadai pada
bagian penting dalam pertumbuhan dan perkembangan otak ini
mungkin memiliki efek samping yang signifikan (dibahas lebih lanjut di
bawah). Apnea obstruktif dan campuran terjadi pada
frekuensi yang lebih tinggi pada akhir prematur dibandingkan pada bayi cukup bulan.

Pematangan dan perkembangan otak:Pencitraan terbaru dan
studi patologis menunjukkan bahwa otak tetap tidak matang
secara signifikan pada bayi prematur relatif terhadap bayi cukup
bulan. Permukaan luar pada usia kehamilan 34 minggu
menunjukkan lebih sedikit sulkus, dan berat otak hanya 65% dari
berat otak bayi cukup bulan. Antara usia kehamilan 35 dan 40
minggu, juga terdapat peningkatan sinaptogenesis, konektivitas
saraf, dan arborisasi dendritik. Dengan menggunakan studi
neuroimaging lanjutan pada usia 9 tahun pada 192 bayi yang lahir
antara usia kehamilan 32 minggu dan cukup bulan, sebuah studi
baru-baru ini mencatat penurunan yang signifikan dalam volume
serebelar dalam kaitannya dengan kehamilan sebelumnya,
terlepas dari berat lahir, jenis kelamin, dan volume intrakranial.
Cedera cerebellar telah diakui sebagai kontributor penting untuk
motor yang merugikan, bahasa, dan hasil sosial-perilaku.
Secara bersama-sama, perubahan anatomi di atas, dan
prevalensi morbiditas yang lebih tinggi mungkin menjadi
dasar cedera otak pada bayi prematur akhir, yang mungkin
menjelaskan alasan defisit kognitif yang dilaporkan
didokumentasikan pada bayi prematur akhir selama usia
sekolah (lihat di bawah).
Ketidakmampuan belajar dan masalah skolastik dan hasil usia
dewasa:Beberapa laporan baru-baru ini telah menimbulkan
kekhawatiran tentang hasil neurologis dan psikologis jangka panjang
untuk bayi prematur akhir. Dalam sebuah kohort yang terdiri dari 970
bayi prematur dan 13.671 bayi cukup bulan dari studi longitudinal, bayi
prematur akhir rata-rata menunjukkan hasil yang lebih buruk dalam tes
membaca dan matematika dari taman kanak-kanak hingga kelas lima.
Persyaratan untuk pendidikan khusus di kelas awal juga lebih tinggi
untuk kelompok prematur akhir dibandingkan dengan kelompok
pendamping (rasio odds, 1,4:2,1). Sebuah penelitian di Norwegia
berdasarkan kohort nasional menemukan bahwa pada hampir 33.000
orang dewasa yang lahir pada akhir kehamilan prematur, sebagian
besar tindakan psikososial 50-200% lebih buruk dibandingkan dengan
mereka yang lahir cukup bulan.
Dengan demikian, beban morbiditas jangka pendek dan
jangka panjang harus menjadi perhatian besar bagi mereka
yang merawat bayi prematur akhir. AAP telah membuat
rekomendasi berikut untuk perawatan bayi prematur akhir.
Pencegahan kelahiran prematur yang tidak diindikasikan:
Dengan tidak adanya indikasi medis atau kebidanan, persalinan
pervaginam atau sesar terencana yang direncanakan, tidak boleh
dilakukan sebelum usia kehamilan 39 minggu.
Penilaian klinis dan perawatan transisi:Semua bayi
membutuhkan penilaian usia kehamilan yang akurat dan
pemeriksaan klinis yang komprehensif dalam beberapa jam
pertama kelahiran. Pemantauan suhu dan pola makan yang
ketat selama masa transisi diperlukan untuk menghindari
keterlambatan pengenalan masalah makan, penyakit kuning,
dan hipoglikemia.
Bayi Berisiko Tinggi 13 185
Kecukupan makan dan stabilitas tanda-tanda vital: Terlepas
dari metode pemberian makan, bayi prematur akhir harus
dipantau untuk kecukupan makan, perubahan berat badan dan
kesejahteraan yang sesuai usia. Bayi yang mengalami penurunan
berat badan >3% dalam satu hari, atau penurunan berat badan
total >7% setiap saat memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk
dehidrasi dan status makan.
Hiperbilirubinemia:Penilaian awal, pemantauan,
dan penerapan pengobatan harus didasarkan pada
pedoman AAP.
Waktu dan persiapan untuk pemulangan:Waktu pelepasan
individual harus didasarkan pada stabilitas keseluruhan, status
makan, dan kesejahteraan klinis. Sebelum dipulangkan, pola
menyusui yang berhasil perlu ditunjukkan setidaknya selama 24
jam, dan bahwa bayi harus mengeluarkan tinja secara normal
setidaknya satu kali. Persyaratan sebelum pemulangan lainnya
adalah persyaratan yang direkomendasikan oleh AAP untuk
semua bayi berisiko tinggi (lihat di bawah).
Menindaklanjuti:Ketika bayi dipulangkan sebelum 48 jam,
kunjungan ulang perlu direncanakan 24-48 jam setelah
dipulangkan. Selama kunjungan ini, seseorang perlu menilai
kesejahteraan secara keseluruhan, status gizi, dan status penyakit
kuning. Kunjungan tambahan mungkin diperlukan berdasarkan
perjalanan klinis. Bayi prematur akhir juga membutuhkan evaluasi
status neurologis secara menyeluruh selama semua kunjungan
klinik berikutnya.
Pendidikan:Penyedia layanan kesehatan yang
merawat bayi prematur akhir di seluruh kelompok usia
anak perlu dididik tentang kerentanan kelompok bayi ini
dan perlunya pengawasan ketat dan tindak lanjut yang
komprehensif. Orang tua dan anggota keluarga harus
dididik tentang kebutuhan khusus bayi prematur akhir
selama bulan-bulan pertama kehidupan.
Perencanaan Pemulangan Rumah Sakit untuk Semua Bayi Berisiko
Tinggi
Sesuai Pernyataan Kebijakan AAP, perhatian khusus harus diberikan
selama perencanaan pemulangan untuk semua bayi berisiko tinggi,
karena bagi banyak bayi, perawatan medis mungkin diperlukan bahkan
setelah pemulangan. Kelompok bayi yang memenuhi syarat untuk
pertimbangan khusus meliputi semua bayi prematur; bayi dengan
kebutuhan perawatan kesehatan khusus atau ketergantungan pada
teknologi; bayi berisiko karena masalah keluarga; dan bayi dengan
kematian dini yang diantisipasi. Rencana tersebut harus bersifat
individual untuk memastikan bahwa bayi secara fisiologis stabil; orang
tua terlibat dan siap merawat bayi mereka di rumah; pengaturan telah
dibuat untuk perawatan kesehatan setelah pulang oleh dokter, atau
profesional perawatan kesehatan lainnya dengan pengalaman di
bidang tersebut
186 13 Bayi Berisiko Tinggi
perawatan bayi berisiko tinggi; dan program terorganisir untuk
pelacakan dan pengawasan untuk memantau pertumbuhan dan
perkembangan.
Referensi
Komite American Academy of Pediatrics tentang Janin dan Bayi Baru Lahir
(2004) Tingkat perawatan neonatal. Pediatri 114:1341–1347 American
Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn
(2008) Pernyataan Kebijakan Pelepasan neonatus berisiko tinggi di rumah
sakit. Pediatri 122:1119–1122
Subkomite American Academy of Pediatrics tentang Hiperbilirubinemia
(2004) Penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir dengan usia
kehamilan 35 minggu atau lebih. Pediatri 114:297–316
American Academy of Pediatrics, Komite Janin dan Bayi Baru Lahir
(2011) Laporan klinis homeostasis glukosa postnatal pada bayi prematur dan
bayi cukup bulan. Pediatri 127:575–579
Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al (1991) Skor Ballard baru, diperluas
termasuk bayi yang sangat prematur. J Pediatr 119:417–423 Bhutani VK,
Johnson L (2009) Proposal untuk mencegah neonatal parah
hiperbilirubinemia dan kernikterus. J Perinatol 29(Suppl 1):
S61–S67
Davidoff MJ, Dias T, Damus K et al (2006) Perubahan usia kehamilan
distribusi di antara kelahiran tunggal AS: Dampak pada tingkat kelahiran
prematur akhir, 1992 hingga 2002. Semin Perinatol 30:8–15
Donahue SM, Kleinman KP, Gillman MW, Oken E (2010) Tren kelahiran
berat badan dan panjang kehamilan di antara kelahiran aterm tunggal
di Amerika Serikat: 1990-2005. Obstet Gynecol 115(2 Pt 1):357–364 Engle
WA; Komite American Academy of Pediatrics tentang Janin dan
Baru Lahir (2004) Terminologi usia selama periode perinatal.
Pediatri 114:1362–1364
Engle WA, Kominiarek MA (2008) Bayi prematur akhir, cukup bulan awal
bayi, dan waktu persalinan elektif. Clin Perinatol 35:325–341 Engle
WA, Tomashek KM, Wallman C et al (2007) Bayi "prematur akhir":
populasi yang berisiko. Pediatri 120:1390–1401
Fuchs K, Young OM, Gyamfi P, Gyamfi C (2007) Kelahiran prematur terlambat
dan frekuensi tinggi masuk perawatan khusus pembibitan. Am J
Obstet Gynecol 197:S147
Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R (2008) Epidemiologi dan
penyebab kelahiran prematur. Lancet 371:75–84
Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ; Pusat Pengendalian Penyakit
dan Pencegahan (2010) Laporan Statistik Vital Nasional 58:1–17.
http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr58/nvsr58_16.pdf. Diakses
27 Des 2010
Hay W, Raju TNK, Higgins RD et al (2009) Kesenjangan pengetahuan dan penelitian
kebutuhan untuk memahami dan mengobati hipoglikemia neonatal:
laporan lokakarya dari Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child
Health and Human Development. J Pediatr 155:612–617 Kinney HC
(2006) Otak manusia jangka pendek (akhir prematur) dan risiko
untuk leukomalasia periventrikular: ulasan. Semin Perinatol 30: 81–
88
Klimek R, Klimek M, Rzepecka-Weglarz B (2000) Nilai baru untuk pasca-
penilaian klinis natal maturitas janin pada bayi baru lahir. Obstet
Int J Gynaecol 71:101–105
Kramer MS (2009) Kelahiran prematur akhir: risiko yang cukup besar, insiden meningkat.
J Pediatr 154:159–160
Lease M, Whalen B (2010) Menilai ikterus pada bayi 35 minggu
kehamilan dan lebih besar. Curr Opin Pediatr 22:352–365
Morse SB, Zheng H, Tang Y, Roth J (2009) Hasil usia sekolah awal
bayi prematur terlambat. Pediatri 123:e622–e629
Moster D, Lie RT, Marketstad T (2008) Medis dan sosial jangka panjang
konsekuensi dari kelahiran prematur. N Engl J Med 359:262–273 Raju TNK,
Higgins RD, Stark AR, Leveno KJ (2006) Mengoptimalkan perawatan dan
hasil untuk bayi prematur akhir (cukup bulan): ringkasan lokakarya
yang disponsori oleh Institut Nasional Kesehatan Anak dan
Pembangunan Manusia. Pediatri 118:1207–1214
Reddy U, Ko CW, Willinger M (2006) "Awal" kelahiran cukup bulan (37–38 minggu)
berhubungan dengan peningkatan mortalitas. Am J Obstet Gynecol 195: S202
Reddy UM, Ko CW, Raju TNK, Willinger M (2009) Indikasi pengiriman
pada kehamilan prematur akhir dan angka kematian bayi di Amerika
Serikat. Pediatri 124:234–240
Ruud Hansen TW (2010) Fototerapi untuk penyakit kuning neonatal-terapi
efek tic pada lebih dari satu tingkat? Semin Perinatol 34:231–234
Sasidharan K, Dutta S, Narang A (2009) Validitas skor Ballard Baru
sampai hari ke-7 kehidupan postnatal pada neonatus cukup prematur. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 94:F39–F44
Stark AR; Komite American Academy of Pediatrics tentang Janin
dan Bayi baru lahir (2004) Tingkat perawatan neonatal. Pediatri 114:
1341–1347
Sunjoh F, Njamnshi AK, Tietche F, Kago I (2004) Penilaian kehamilan
usia nasional pada bayi baru lahir Kamerun: perbandingan empat
metode penilaian. J Trop Pediatr 50:289–291
Wang ML, Dorer DJ, Fleming MP, Catlin EA (2004) Hasil klinis dari
bayi jangka pendek. Pediatri 114:372–376
Watchko JF (2006) Hiperbilirubinemia dan toksisitas bilirubin akhir-akhir ini
bayi prematur. Klinik Perinatol 33:839–852
Yoder BA, Gordon MC, Barth WH (2008) Kelahiran prematur akhir – melakukan
mengubah paradigma kebidanan mengubah epidemiologi komplikasi
pernapasan? Obstet Gynecol 111:814–822
Young PC, Glasgow TS, Li X et al (2007) Mortalitas prematur akhir (mendekati
cukup bulan) bayi baru lahir di Utah. Pediatri 119:e659–e665
Zhang J, Sundaram R, Sun WY, Troendle J (2008) Pertumbuhan dan waktu janin
persalinan pada manusia. Am J Epidemiol 168:946–951