- 24 -

FORMAT IX : BERITA ACARA KEPUTUSAN PENILAIAN ANGKA KREDIT

BERITA ACARA PENILAIAN ANGKA KREDIT

Pada hari ini,………….. tanggal……………., yang bertanda tangan dibawah ini, sesuai
dengan Surat Keputusan ……………………………………………………………. Nomor
………….………., tanggal ………….……….. tentang pengangkatan Tim Penilai ………….
telah melakukan penelitian dan penilaian pelaksanaan kegiatan dalam rangka
menetapkan Angka Kredit, terhadap:

KETERANGAN PERORANGAN
Nama
NIP
Nomor seri KARPEG
Pangkat / Golongan Ruang /TMT
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Tertinggi
Jabatan Fungsional / TMT
Unit Kerja

Hasil penilaian Angka Kredit tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.

Anggota Tim Penilai, Anggota Tim Penilai,

Ketua Tim Penelai,

MENTERI PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

NADIEM ANWAR MAKARIM

Salinan sesuai dengan aslinya,

Kepala Biro Hukum
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset, dan Teknologi

ttd.

Dian Wahyuni
NIP 196210221988032001