d

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENJADI PENGAJAR PRAKTIK
PENDIDIKAN GURU PENGGERAK
ANGKATAN 5

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................................
NIP/NIK : ................................................................................................................
Nomor UKG : ................................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................................
Instansi/Unit Kerja : ................................................................................................................
dalam rangka menjadi Pengajar Praktik pada kegiatan Pendidikan Guru Penggerak Angkatan
5 menyatakan:
1. kesanggupan untuk memenuhi kewajiban sebagai pengajar praktik pada pendidikan guru
penggerak sampai dengan selesai;
2. kesanggupan mengikuti segala aturan yang dibuat oleh penyelenggara program
pendidikan guru penggerak, yaitu Direktorat Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah, dan
Tenaga Kependidikan, serta Unit Pelaksana Tugas Penyelenggara;
3. kesanggupan untuk secara tertib melaksanakan tugas, mulai dari pendampingan individu,
lokakarya, melakukan penilaian pada calon guru penggerak pada setiap sesi sebelum
batas penilaian berakhir, dan berkoordinasi dengan fasilitator, instruktur dan Unit
Pelaksana Tugas Penyelenggara untuk kelancaran PGP;
4. kesanggupan untuk tidak menjalankan tugas lain seperti : a) sebagai kepala sekolah
penggerak, b) sebagai fasilitator sekolah penggerak, c) sebagai calon guru penggerak, d)
sebagai fasilitator guru penggerak, dan kegiatan lain secara bersamaan yang dapat
merugikan calon guru penggerak;
5. kesanggupan untuk senantiasa menjunjung tinggi etika dan nama baik Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi;
6. kesanggupan untuk tidak terlibat dalam segala bentuk tindak pidana maupun aktivitas
dan/atau perbuatan yang termasuk dalam kejahatan maupun perbuatan yang melanggar
hukum, termasuk diantaranya, namun tidak terbatas pada kekerasan fisik, kekerasan
emosional, kekerasan seksual, perundungan, eksploitasi anak, korupsi dan lain-lain.
Apabila saya melanggar poin angka 1 s.d. 6, saya siap dan akan bertanggung jawab atas
segala konsekuensi lain yang diberikan. Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh tanpa
ada paksaan dan/atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., April 2022
Pembuat pernyataan,

Materai 10.000

......................................................
Keterangan:
1. Dokumen dicetak dan ditandatangan di atas materai 10.000, lalu diunggah ke SIM PKB;