Hal : Surat Permohonan Selatpanjang, 27 April 2023

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan
Negeri Bengkalis
Di –
Bengkalis
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ABD. HAMIDI
Tempat/Tgl Lahir : Teluk Belitung, 30 September 1984
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA/Sederajat
Alamat : Jl. S. Parman, RT.004/004 Kel. Teluk Belitung, Kec. Merbau

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak agar sudi kiranya mengeluarkat Surat
Keterangan Tidak Pernah Menjadi Tersangka, Terdakwa/Terhukum Tindak Pidana yang
diancam dengan tindakan pidana penjara 5 (Lima) tahun atau lebih. Surat keterangan tersebut
merupakan salah satu syarat yang harus dilampirkan untuk mengikuti pendaftaran seleksi Bakal
Calon Anggota Legislatif kabupaten Kepulauan Meranti.
Adapun untuk kelengkapan Administrasi turut saya Lampirkan:
1. Surat Permohonan
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Ijazah Terakhir
4. Pas Photo 4x6 (3 Lembar)
Demikian Surat Permohonan ini Saya buat atas perhatian Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

ABD. HAMIDI