OPTIMALISASI PELAKSANAAN SURVEI MAWAS DIRI

MELALUI MEDIA GOOGLE FORM DI WILAYAH KERJA

UPTD PUSKESMAS BANGUN SERANTEN
KECAMATAN MUARA TABIR
KABUPATEN TEBO

Disusun Oleh:
SYAHYANI ULFA PUTRI, S.K.M
NIP. 19960114 201903 2 006

SELEKSI TENAGA KESEHATAN TELADAN

KATEGORI TENAGA KESEHATAN
MASYARAKAT

UPTD PUSKESMAS BANGUN SERANTEN

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN TEBO TAHUN 2021
 KATA PENGANTAR

Assalamu ‘Alaikum Warrahmatullahi Wabaraktuh

Puji syukur kehadirat Allah SWT, shalawat serta salam kita panjatkan pada junjungan
kita Nabi Besar Muhammad SAW. Berkat limpahan rahmat dan berkah-Nya, sehingga
makalah ini dapat diselesaikan dengan baik. Makalah yang berjudul “Optimalisasi
Pelaksanaan Survei Mawas Diri Melalui Media Google Form Di Wilayah Kerja
Uptd Puskesmas Bangun Seranten Kecamatan Muara Tabir Kabupaten Tebo”
berisi tentang upaya meningkatkan efektifitas pelaksanaan kegiatan survei mawas
diri dengan menggunakan media google form sebagai pengganti media kuesioner
kertas di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Bangun Seranten.

Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas sebagai peserta seleksi
Tenaga Kesehatan Teladan Kategori Tenaga Kesehatan Masyarakat Tahun 2021
Tingkat Provinsi Jambi.

Penulisan makalah ini dapat diselesaikan dengan bimbingan, bantuan dan

dukungan dari berbagai pihak. Oleh sebab itu, penulis menyampaikan ucapan
terima kasih yang sangat besar kepada :
1. Ibu dr. Riana Elizabeth selaku Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga
Berencana Kabupaten Tebo beserta jajarannya.
2. Ibu dr. Dewi Adrian selaku Kepala UPTD Puskesmas Bangun Seranten,
Kecamatan Muara Tabir atas dukungan dan kepercayannya selama ini.
3. Staf UPTD Puskesmas Bangun Seranten yang selalu kompak dan penuh
dedikasi dalam melaksanakan tugas.
4. Kepala Desa Bangun Seranten, Bangko Pintas dan Sungai Jernih atas
dukungan dan kerjasamanya dalam pelaksanaan program kesehatan di desa.
5. Kader – Kader Kesehatan di Desa yang penuh semangat dalam membantu
dan bersinergi dalam melakukan berbagai kegiatan program kesehatan.

i
6. Suami penulis yang selalu memberikan kasih sayang, do’a, motivasi dan
bantuan kepada penulis Hamzani Salimi, Amd.Kep

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu
saran dan kritik yang bersifat membangun sangat diharapkan demi sempurnanya
makalah ini. Akhir kata, semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi
penulis pada khususnya dan pembaca pada umumnya.

Bangun Seranten, 09 Agustus 2021

Penulis

SYAHYANI ULFA PUTRI, S.K.M

NIP. 19960114 201903 2 006

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...............................................................................................ii
DAFTAR ISI..............................................................................................................iv
DAFTAR GAMBAR.................................................................................................vi
DAFTAR TABEL......................................................................................................vii

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang..................................................................................................1
B. Tujuan...............................................................................................................3
C. Manfaat.............................................................................................................3

BAB II GAMBARAN UMUM

A. Deskripsi Organisasi...........................................................................................5
1. Visi dan Misi Puskesmas Bangun Seranten.................................................5
2. Deskripsi Wilayah Puskesmas Bangun Seranten.........................................6
3. Jumlah Penduduk.........................................................................................7
4. Jumlah Tenaga Kesehatan............................................................................8
B. Survei Mawas Diri..............................................................................................8
1. Pengertian SMD...........................................................................................8
2. Tujuan SMD.................................................................................................9
3. Pelaksana SMD............................................................................................9
4. Cara Pelaksanaan SMD................................................................................9
5. Pengolahan Data SMD.................................................................................9
C. Google Form.......................................................................................................10
1. Pengertian Google Form..............................................................................10
2. Fungsi Google Form....................................................................................10
3. Keunggulan Google Form...........................................................................11
4. Kelemahan Google Form.............................................................................12

BAB III PEMBAHASAN

A. Perencanaan Kegiatan.........................................................................................13
B. Pelaksanaan Kegiatan.........................................................................................17

iii
C. Hasil Pelaksanaan Kegiatan................................................................................23
D. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan.....................................................................35
E. Rencana Tindak Lanjut.......................................................................................35

BAB IV KESIMPULAN
A. Kesimpulan.......................................................................................................36
B. Saran.................................................................................................................36

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................37

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.1 Pertemuan Kepala Puskesmas Bersama PJ program.................13

Gambar 3.2 Tampilan Kuesioner SMD di Google Form..............................16
Gambar 3.3 Tampilan Grup Whatsapp SMD................................................18
Gambar 3.4 Pertemuan Persiapan SMD........................................................19
Gambar 3.5 Lembar Persetujuan Responden.................................................20
Gambar 3.6 Tampilan Kuesioner SMD.........................................................21
Gambar 3.7 Diskusi Pelaksanaan SMD.........................................................22
Gambar 3.8 Tampilan Rekapitulasi Hasil SMD............................................23

v
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Jumlah Penduduk dan KK......................................................................7

Tabel 2.2 Data Tenaga Kesehatan..........................................................................8

Tabel 3.1 Identifikasi Masalah Kesehatan Puskesmas.........................................14

Tabel 3.2 Sampel Survei Mawas Diri..................................................................15

Tabel 3.3 Pelaksana Survei Mawas Diri..............................................................15

Tabel 3.4 Identifikasi Masalah Hasil SMD..........................................................34

vi
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan adalah salah satu kebutuhan pokok dan juga

merupakan faktor penting yang mempengaruhi produktivitas dan
kualitas sumber daya manusia. Dalam Undang-undang Dasar 1945
pasal 28 H dan Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009, menetapkan
bahwa kesehatan adalah hak fundamental setiap warga. Oleh karena itu
negara bertanggung jawab dalam pengaturan hak hidup sehat bagi
penduduknya. Dalam mencapai tujuan tersebut, Kementerian
Kesehatan RI memberikan wewenang kepada daerah masing-masing
yang dalam hal ini dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan yang
selanjutnya kebijakan diturunkan lagi ke Puskesmas-puskesmas
sebagai pelaksana teknis yang lebih dekat dengan masyarakat.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat dinyatakan bahwa Pusat
Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah
kerjanya. Hal ini sesuai dengan prinsip penyelenggaraan upaya
kesehatan di puskesmas antara lain paradigma sehat serta
mengupayakan kemandirian masyarakat. (Kemenkes, 2019).
Dalam menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat,
kewenangan puskesmas diantaranya adalah melaksanakan advokasi,
KIE dan pemberdayaan masyarakat, menggerakan masyarakat untuk
mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah kesehatan melalui
kerjasama dengan sektor lain terkait; melaksanakan pembinaan
terhadap UKBM. Mengacu pada prinsip, fungsi serta tugas utama
puskesmas, maka puskesmas memiliki tanggung jawab untuk

1
melakukan gerakan pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan,
melaksanakan pembinaan UKBM serta mengupayakan kemandirian
masyarakat di bidang kesehatan.
Selain itu, pelayanan promosi kesehatan merupakan upaya
kesehatan essensial yang wajib diselenggarakan puskesmas.
Penyelenggaraan pelayanan promosi kesehatan di puskesmas, tentunya
harus bertujuan untuk memberdayakan masyarakat dalam bidang
kesehatan. Pemberdayaan masyarakat merupakan kegiatan penting
dalam upaya promosi kesehatan. Salah satu tahapan penyelenggaraan
pemberdayaan masyarakat adalah Survei Mawas Diri (Kemenkes,
2019).
Suvei Mawas Diri (SMD) adalah kegiatan pengenalan masalah
kesehatan serta potensi sumber daya yang terkait dengan
pengembangan Desa Siaga Aktif. Disebut SMD karena para kader,
para tokoh dan pemuda di desa itu sendiri yang mengumpulkan data di
wilayah tempat tinggalnya dengan bimbingan petugas Puskesmas.
Survei Mawas Diri dilaksanakan dengan pengumpulan data yang
dilakukan dengan cara kunjungan rumah untuk wawancara atau diskusi
dengan kepala atau anggota keluarga sekaligus melakukan pengamatan
(observasi) terhadap rumah dan lingkungannya dengan media
kuesioner (Kemenkes, 2017).
Survei Mawas Diri di wilayah kerja UPTD Puskesmas Bangun
Seranten pada tahun 2020 dilaksanakan pada bulan januari dengan cara
kunjungan rumah dan wawancara dengan media kuesioner kertas.
Proses persiapan membutuhkan waktu yang lama, dikarenakan proses
cetak kuesioner yang cukup banyak. Pengumpulan data dilakukan oleh
kader dengan membawa lembaran kuesioner yang cukup banyak.
Pengisian dilakukan secara manual dengan kader mengisi jawaban dari
responden pada lembar kuesioner. Setelah pengumpulan data, kader
pun harus merekap hasil kuesioner dengan cara manual merekap satu
per satu lembar kuesioner sehingga membutuhkan waktu yang cukup
lama dan rentan terjadi kesalahan dalam merekap hasilnya.

2
 Setelah WHO mengumumkan bahwa Covid-19 sebagai wabah
pandemi global di seluruh dunia, Pemerintah Indonesia mengeluarkan
berbagai kebijakan yang bermuara pada protokol Kesehatan, yang
salah satunya adalah menjaga jarak dan tidak kontak fisik. Berawal
dari pandemi, namun pelaksanaan pemberdayaan masyarakat seperti
Survei Mawas Diri masih perlu dilakukan. Maka penulis tertarik untuk
melakukan sebuah inovasi dalam pelaksanaan Survei Mawas Diri
(SMD) selama masa pandemi Covid-19.
Saat ini hampir semua orang sudah mempunyai smartphone
baik berbasis ios maupun android. Semua orang yang mempunyai
smartphone berbasis android tentunya sudah tidak asing lagi dengan
akun google dan sudah terbiasa dengan mesin pencari google. Google
menyediakan aplikasi gratis yang bisa membantu kita dalam berbagai
macam bidang kehidupan. Salah satunya Google Form yang dapat
digunakan sebagai media untuk survei dalam kegiatan Survei Mawas
Diri.
Oleh sebab itu penulis tertarik mengambil judul dalam makalah ini yaitu:
“OPTIMALISASI PELAKSANAAN SURVEI MAWAS DIRI
MELALUI MEDIA GOOGLE FORM DI WILAYAH KERJA UPTD
PUSKESMAS BANGUN SERANTEN KECAMATAN MUARA TABIR
KABUPATEN TEBO”

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk optimalisasi dalam pelaksanaan Survei Mawas Diri di Wilayah
Kerja UPTD Puskesmas Bangun Seranten.
2. Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus dalam pelaksanaan Survei Mawas Diri sebagai
berikut :
a. Untuk optimalisasi pelaksanaan persiapan Survei Mawas Diri di
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Bangun Seranten.

3
 b. Untuk optimalisasi pelaksanaan pengumpulan data Survei Mawas Diri
di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Bangun Seranten.
c. Untuk optimalisasi pelaksanaan pengolahan data Survei Mawas Diri di
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Bangun Seranten.

C. Manfaat
1. Bagi Masyarakat Dan Desa/Kelurahan
Dapat dijadikan bahan masukan desa dan masyarakat dalam pelaksanaan
survei mawas diri khususnya saat pandemi Covid-19.
2. Bagi Puskesmas
Dapat dijadikan bahan masukan puskesmas dalam pelaksanaan survei
mawas diri yang lebih efektif selama masa pandemi Covid-19.
3. Bagi Ilmu Kesehatan Masyarakat
Sebagai pengembangan ilmu pengetahuan khususnya dalam
pemberdayaan masyarakat di desa selama masa pandemi Covid-19.

4
 BAB II
GAMBARAN UMUM

A. Deskripsi Organisasi
1. Visi dan Misi Puskesmas Bangun Seranten
a. Visi Puskesmas Bangun Seranten
Visi Puskesmas Bangun seranten adalah “TERWUJUDNYA
MASYARAKAT KECAMATAN MUARA TABIR YANG MANDIRI
UNTUK HIDUP SEHAT”.

b. Misi Puskesmas Bangun Seranten

Sedangkan misi untuk mewujudkan visi tersebut adalah :
1. Menggerakan pembangunan berwawasan kesehatan
2. Mendorong kemandirian keluarga untuk hidup sehat
3. Meningkatkan aksesbilitas pelayanan kesehatan dengan
mengedepankan upaya promotif, preventif tanpa mengabaikan upaya
rehabilittatif
4. Menguatkan peran puskesmas melalui strategi pendekatan keluarga
5. Mewujudkan tenaga kesehatan yang profesional dan handal.

c. Motto
Motto : BANSER
B = Bersahaja
A = Adil
N = Nyaman
S = Santun
E = Empati
R = Responsif

5
 d. Tata Nilai
Bersahaja = sederhana dan tidak berlebih-lebihan dalam memberikan
pelayanan
Adil = tidak diskriminatif dalam pelayanan
Nyaman = memberikan rasa nyaman didalam dan diluar puskesmas
Santun = santun dalam bertutur kata dan bersikap
Empati = perhatian dan kepedulian pada pelanggan
Responsif = cepat dan tanggap dalam memberikan
respon

2. Deskripsi Wilayah Puskesmas Bangun Seranten

Bangun Seranten merupakan salah satu puskesmas pemekaran di
Kecamatan Muara Tabir yang terletak sejauh ± 180 km dari Ibu Kota Provinsi
Jambi sejauh ± 90 km dari Ibu Kota Kabupaten Tebo. Kecamatan ini dibatasi oleh
jalan lintas provinsi Jambi – Sumatera Barat berbatasan dengan Kabupaten
Bungo, terletak antara -1,69858º Lintang Selatan dan 102,53266º Bujur Timur.
Kecamatan ini sebagian besar terletak disepanjang Sungai Batang Hari dan anak
sungainya Batang Tabir.
Adapun batas-batas wilayah kerja UPTD Puskesmas Bangun Seranten:
 Sebelah Utara : Kecamatan Pelepat Ilir ( Kuamang Kuning) Kabupaten
Bungo
 Sebelah Selatan : Kecamatan Muara Sebo Ulu Kabupaten Batang Hari
 Sebelah Barat : Kecamatan Tabir Timur Kabupaten Merangin
 Sebelah Timur : Kecamatan Tebo Ilir
Topografi terdiri dari daerah dataran rendah dan beriklim tropis. Luas
wilayah kerja UPTD Puskesmas Bangun Seranten adalah 137,5 KM², dengan desa
terluas Desa Bangko Pintas dan desa terkecil Desa Sungai Jernih.
Secara administratif wilayah kerja UPTD Puskesmas Bnagun Seranten
terdiri dari 3 desa yaitu :
a. Desa Sungai Jernih
b. Desa Bangun Seranten
c. Desa Bangko Pintas

6
3. Jumlah Penduduk
Jumlah penduduk di wilayah kerja UPTD Puskesmas Bangun
Seranten berdasarkan data Pusdatin tahun 2020 adalah sebesar 8.193 jiwa
dan memiliki luas wilayah 137,5 KM². Untuk lebih lengkapnya dilihat
pada tabel berikut.
Tabel 2.1
Jumlah Penduduk dan KK
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Bangun
Seranten Tahun 2021
No Desa Jumlah Jumlah KK
Penduduk
1 Sungai Jernih 3.397 850

2 Bangun Seranten 3.381 950

3 Bangko Pintas 1.415 333

Jumlah 8.193 2.133

7
4. Jumlah Tenaga Kesehatan
Berikut ini data tenaga kesehatan yang ada di UPTD Puskesmas Bangun Seranten
yang dapat dilihat pada tabel berikut ini :
Tabel 2.2
Data Tenaga Kesehatan
Di wilayah Kerja UPTD Puskesmas Bangun Seranten Tahun 2021
TENAGA
NO JUMLAH PNS CPNS HONOR TKS
KESEHATAN
1. Dokter Umum 2 2 - - -
2. Dokter Gigi 1 - 1 - -
3. Bidan 19 8 1 1 8
4. Perawat 14 8 1 1 4
5. Perawat Gigi 1 1 - - -
6. Laboratorium 1 1 - - -
7. Farmasi 2 1 - - 1
Kesehatan
8. - - - - -
Lingkungan
9. Tata Salin/Karcis 1 - - - 1
10. S1 Kesmas 2 2 - - -
11. Gizi 1 - - - 1
Tenaga
12 Administrasi 2 2 - - -
Lainnya
Jumlah 45 20 5 20

B. Survei Mawas Diri

Berdasarkan modul pelatihan manajemen puskesmas, sebagai berikut :
1. Pengertian Survei Mawas Diri
Survei mawas diri adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan dan
pengkajian masalah kesehatan yang dilakukan oleh kader dan tokoh
masyarakat setempat di bawah bimbingan kepala Desa/Kelurahan, petugas

8
 Puskesmas, Bidan di Desa. Survei Mawas Diri dilakukan oleh kader dan
tokoh masyarakat.
2. Tujuan Survei Mawas Diri
Adapun tujuan pelaksanaan Survei Mawas Diri sebagai berikut:
a. Masyarakat mengenali permasalahan kesehatan, serta kegiatan UKBM
yang telah dilaksanakan di desanya sendiri.
b. Mengenali potensi di desa yang dapat digunakan untuk mengatasi
masalah kesehatan.
c. Timbulnya kesadaran masyarakat untuk mengatasi permasalahan
Kesehatan dengan mendayagunakan potensi yang ada.
3. Pelaksana Survei Mawas Diri
Survei Mawas Diri dilaksanakan oleh sekelompok warga masyarakat
yang telah ditunjuk dalam pertemuan tingkat desa, atau ditentukan
kemudian yang diketuai oleh Ketua RW/RT/Dusun/Dukuh, Ketua
Kelompok PKK RW/RT atau Ketua Kelompok Dasa Wisma. Informasi
tentang masalah Kesehatan di desa dapat diperoleh sebanyak mungkin dari
Kepala Rumah Tangga (KRT) dan hasil observasi dilapangan di desa
tersebut.
4. Cara Pelaksanaan Survei Mawas Diri
Pengumpulan data dapat dilakukan dengan melakukan kunjungan
rumah untuk wawancara atau diskusi dengan kepala/anggota keluarga
sekaligus melakukan pengamatan (observasi) terhadap rumah/tempat-
tempat umum dan lingkungannya.
Pelaksanaan survei mawas diri dilakukan secara bertahap dan terus
menerus yang terfokus sesuai masing-masing program.

5. Pengolahan Data Hasil Survei Mawas Diri

Kelompok pelaksana Survei Mawas Diri, dengan bimbingan bidan di
desa dan petugas Puskesmas, mengolah data hasil Survei Mawas Diri
secara sederhana, sehingga diketahui berbagai masalah Kesehatan
termasuk penyebabnya yang ada di desa tersebut, serta status desa dan
kelurahan desa siaga aktif.

9
 Hasil survei mawas diri memberi gambaran berbagai masalah,
penyebab masalah dan faktor yang mempengaruhi, serta daftar potensi di
desa yang dapat didayagunakan dalam mengatasi masalah kesehatan yang
ada di desa. Hasil Survei Mawas Diri selanjutnya dibahas di Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD).

C. Google Form
1. Pengertian Google Form
Berikut definisi dari pengertian tentang google form dari berbagai
sumber. Google Form merupakan salah satu produk google dari kategori
produk google docs. Google form merupakan webbase aplication yang
memberikan pelayanan untuk berbagai kepentingan seperti membuat
survei, buku tamu, pengumpulan data dan lain-lain. (Jahroh, 2018).
Pengertian lain tentang google form adalah merupakan salah satu
layanan yang diberikan google untuk kelola pendaftaran acara, jejak
pendapat, membuat kuis, dan melakukan kuis secara online. Pada
googleform terdapat tanggapan survei yang diolah menjadi sebuah grafik
lingkaran. (Hamdani, 2017)

2. Fungsi Google Form

Menurut (Khoiri, 2018), Google Form adalah fasilitas Google Drive
berfungsi antara lain :
a. Untuk membuat formular pendaftaran,
b. Untuk membuat daftar ceklist,
c. Membuat daftar-daftar lain dengan cara meminta seseorang untuk
mengisi daftar pertanyaan yang telah kita tuliskan.
Google form inilah salah satu alat yang mudah digunakan bahkan
bagi para pemula sekalipun karena tidak menggunakan koding untuk
pembuatannya.

1
3. Keunggulan Google Form
Adapun beberapa keungulan pada pembelajaran mengunakan
Google Form adalah (Khoiri, 2018) :
a. Tampilan Form yang menarik
Aplikasi ini menyediakan fasilitas kepada penggunanya untuk
memasukkan dan menggunakan foto atau logonya sendiri di dalam
survey tersebut. Aplikasi ini juga memiliki banyak templateyang
membuat kuis dan kuesioner online tersebut semakin menarik dan
berwarna.
b. Memiliki berbagai jenis tes yang bebas dipilih.
Aplikasi ini menyediakan fasilitas pilihan tes yang bebas digunakan
sesuai dengan keperluan pengguna. Misalnya pilihan jawaban pilihan
ganda, ceklis, tarik-turun, skala linier, dan lain sebagainya. Dan juga
dapat menambahkan gambar dan video YouTube ke dalam kuesioner.
c. Responden dapat memberikan tanggapan dengan segera di mana pun.
Aplikasi ini dapat digunakan setiap orang secara gratis untuk
membuat kuisioner online dan kuis online menggunakan laptop atau
handphone yang terhubung dengan internet lalu membagikan alamat
link formnya kepada para responden sasaran atau menempelkannya di
sebuah halaman website.
Para respondennya dapat memberikan tanggapannya dimanapun
dan kapanpun dengan mengklik alamat web atau link yang dibagikan
pembuat kuisioner tersebut menggunakan komputer atau handphone
yang terhubung ke internet. Semua tanggapan dan jawaban orang lain
akan secara otomatis ditampung, disusun, dianalisa dan disimpan oleh
aplikasi Google Form dengan cepat dan aman
d. Formulirnya responsive.
Berbagai jenis kuis dan kuesioner dapat dibuat dengan mudah,
lancar dan hasilnya tampak profesional dan indah.
e. Hasilnya langsung tersusun dianalisis secara otomatis.
Tanggapan survei anda dikumpulkan dalam formulir dengan rapi
dan secara otomatis, disertai info tanggapan waktu nyata dan grafik hasil

1
 tanggapan. Pengguna juga dapat melangkah lebih jauh bersama hasil
data dengan melihat semuanya di Spreadsheet, yakni aplikasi semacam
Ms. Office Excel.
f. Dapat dikerjakan bersama orang lain.
Kuisioner dan kuis menggunakan aplikasi ini dapat dikerjakan
bersama orang lain atau siapa saja yang diinginkan oleh penggunanya.
g. Dapat di publish ke laman web atau share ke akun media sosial.

4. Kelemahan Google Form

Kelemahan dari google form adalah harus connect internet. Sehingga
ketergantungan dengan jaringan internet. Untuk wilayah indonesia ini
tidak semua memiliki akses internet yang memungkinkan dapat berjalan
dengan lancar.

1
 BAB III
PEMBAHASAN

A. Perencanaan Kegiatan
Tahapan dalam menyusun perencanaan kegiatan Survei Mawas Diri
meliputi :
1. Tahap Persiapan
Sebelum menyusun perencanaan kegiatan survei mawas diri, Kepala
Puskesmas bersama petugas pengelola program kesehatan di Puskesmas
menyelenggarakan pertemuan untuk :
a. Menyamakan pemahaman tentang upaya pemberdayaan masyarakat
beserta langkah-langkah kegiatannya.
b. Menyiapkan pedoman dalam pelaksanaan survei mawas diri.
c. Menyiapkan data umum maupun data kesehatan yang layak untuk
dianalisis.
d. Melakukan analisis situasi, meliputi: analisis data umum dan data
kesehatan serta faktor-faktor terkait yang menyebabkan terjadinya
masalah kesehatan. Data umum seperti; jumlah desa, jumlah penduduk
dan jumlah rumah tangga. Data Kesehatan seperti data atau profil
keluarga sehat dan cakupan program kesehatan di Puskesmas.

Gambar 3.1. Pertemuan Kepala Puskesmas bersama petugas pengelola program

kesehatan di Puskesmas Bangun Seranten

1
 Tabel 3.1 Identifikasi Masalah Kesehatan Puskesmas Bangun Seranten
No. Masalah Kesehatan dari Puskesmas
1 Masih ada anggota keluarga yang merokok
2 Penerapan protokol kesehatan yang masih kurang
3 Balita yang ditimbang yang naik berat badannya masih rendah
4 Capaian Pemeriksaan Trizero yang masih rendah
5 Masih rendahnya cakupan pemeriksaan awal kehamilan pada trimester I

2. Penyusunan Rencana Kegiatan Survei Mawas Diri

Setelah Kepala Puskesmas beserta petugas promosi Kesehatan
memahami ruang lingkup survei mawas diri, barulah menyusun
perencanaan kegiatan survei mawas diri, meliputi penetapan :
a. Populasi dan Sampel Survei Mawas Diri
Populasi adalah keseluruhan objek yang diteliti atau diselidiki.
Objek tersebut berupa manusia, hewan, tumbuh-tumbuhan, benda-
benda mati lainya, serta peristiwa dan gejala yang terjadi di dalam
masyarakat atau di dalam alam. Populasi dalam survei ini adalah
semua rumah yang ada di desa dalam wilayah kerja UPTD Puskesmas
Bangun Seranten dengan jumlah KK sebanyak 2.133 KK.
Sampel adalah objek yang diteliti dan dianggap mewakili
populasi. Sampel dalam survei mawas diri adalah 10% dari jumlah
populasi yaitu sebanyak 214 rumah. Jumlah sampel ditambah 10%
dengan maksud untuk mengatasi responden yang mengalami drop out.
Sehingga total sampel yang digunakan adalah 235 rumah.
Metode pengambilan sampel pada setiap desa menggunakan
metode probability sampling dengan teknik sampling simple random
sampling. Adapun rincian sampel pada tiap desa dalam wilayah kerja
UPTD Puskesmas Bangun Seranten, sebagai berikut:

1
Tabel 3.2. Sampel Survei Mawas Diri
No DESA JUMLAH KK SAMPEL
1 Bangun Seranten 950 95 KK
2 Sungai Jernih 850 85 KK
3 Bangko Pintas 333 34 KK

b. Metode Survei Mawas Diri

Metode Survei Mawas Diri di UPTD Puskesmas Bangun
Seranten Tahun 2021 dengan metode wawancara. Kader yang telah
dipilih melakukan kunjungan rumah.

c. Pelaksana Survei Mawas Diri

Pelaksana Survei Mawas Diri di UPTD Puskesmas Bangun
Seranten terdiri dari 18 kader dari 3 desa, dengan rincian sebagai
berikut:
Tabel 3.3 Pelaksana Survei Mawas Diri
No DESA Jumlah Kader
1 Bangun Seranten 8
2 Sungai Jernih 7
3 Bangko Pintas 3
Total 18

d. Kuesioner Survei Mawas Diri

Penyusunan kuesioner survei mawas diri, dibuat berdasarkan
identifikasi masalah Kesehatan di wilayah kerja UPTD Puskesmas
Bangun Seranten (Kuesioner terlampir). Kuesioner yang disusun,
dimasukkan ke dalam web google form. Selanjutnya, kuesioner yang
akan diisi, diakses oleh kader menggunakan link yang telah disebar
melalui media sosial atau grup whatsapp.

1
Gambar 3.2 Tampilan Kuesioner Survei Mawas Diri di Google Form

e. Koordinasi dan Komunikasi Lintas Sektor

Tahap perencanaan selanjutnya adalah koordinasi dan
komunikasi lintas sektor ke desa dalam rangka persiapan survei mawas
diri. Dalam pelaksanaan advokasi menjelaskan kepada pihak desa
terkait tahapan pelaksanaan kegiatan survei mawas diri dan persiapan
kader sebagai pelaksana survei mawas diri.
Adapun terkait pelaksanaan pengumpulan data survei mawas
diri menggunakan media google form, maka terdapat beberapa kriteria
untuk kader yang akan dipilih untuk melakukan survei mawas diri.
Kriteria kader survei mawas diri sebagai berikut :
1. Memiliki smartphone
2. Memiliki kemampuan mengolah media sosial dan internet
Koordinasi dan komunikasi lintas sektor akan terus dilakukan
mulai dari tahap persiapan, pelaksanaan sampai evaluasi hingga rencana
tindak lanjut.

1
B. Pelaksanaan Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan Survei Mawas Diri diawali dengan pertemuan
persiapan survei mawas diri guna mempersiapkan kader sebagai pelaksana
survei mawas diri. Kemudian dilanjutkan dengan kegiatan pengumpulan data
oleh kader dan diakhiri dengan pengolahan data dengan bimbingan petugas
puskesmas.
1. Pertemuan Persiapan Survei Mawas Diri
Sebelum dilaksanakan pengumpulan data survei mawas diri yang
dilakukan oleh kader, perlu dilakukan pertemuan persiapan survei mawas
diri. Pertemuan persiapan survei mawas diri bertujuan mempersiapkan hal-
hal yang perlu dilakukan, memberikan pemahaman kepada kader yang
akan melakukan pengumpulan data dan melakukan simulasi pengumpulan
data menggunakan google form.
Pertemuan Persiapan Survei Mawas Diri dilaksanakan di Aula
UPTD Puskesmas Bangun Seranten, pada hari rabu, 27 Januari 2021 pukul
09.00 s.d selesai. Pertemuan dihadiri oleh bidan desa, perwakilan desa dan
kader yang telah dipilih desa sebagai pelaksana survei mawas diri. Pada
kesempatan ini pula, dibuat grup whatsapp untuk pelaksana survei mawas
diri sebagai wadah berbagi informasi dan menyebarkan link google form
untuk pengisian kuesioner. Selain itu, grup whatsapp juga untuk
memudahkan dalam komunikasi selama pelaksanaan pengumpulan data
survei mawas diri di wilayah kerja UPTD Puskesmas Bangun Seranten.

1
 Gambar 3.3 Tampilan Grup Whatsapp Survei Mawas Diri Tahun 2021

Adapun agenda kegiatan pertemuan persiapan survei mawas diri

tahun 2021 di UPTD Puskesmas Bangun Seranten sebagai berikut :
a. Pembukaan
b. Pengarahan oleh kepala puskesmas
c. Paparan tentang Survei Mawas Diri oleh Penanggung Jawab Promosi
Kesehatan
d. Pemahaman cara pengisian kuesioner Survei Mawas Diri
menggunakan media Google Form
e. Praktek pengisian kuesioner Survei Mawas Diri menggunakan media
Google Form
f. Penutup

1
 Gambar 3.4 Pertemuan Persiapan Survei Mawas Diri Tahun 2021

2. Pengumpulan Data Survei Mawas Diri

Pengumpulan data survei mawas diri dari hasil kesepakatan
pertemuan persiapan survei mawas diri dilakukan pada tanggal 28 Januari
s.d 29 Januari 2021. Jumlah kader yang akan melakukan pengumpulan
data sebanyak 18 orang, yang terdiri dari 8 kader di Desa Bangun
Seranten, 7 kaer di Desa Sungai Jernih dan 3 kader di Desa Bangko Pintas.
Sedangkan jumlah sampel yang akan dikunjungi oleh kader sebanyak 235
sampel. Sehingga masing-masing kader mendapat 12 s.d 13 sampel yang
harus dikunjungi.
Pengumpulan data SMD tahun 2021 menggunakan media google
form sebagai pengganti kuesioner kertas. Pertama-tama kader
mengunjungi rumah yang telah terpilih sebagai sampel SMD. Kemudian
sebelum melakukan wawancara, kader memberikan salam dan
menjelaskan tujuan kunjungan rumah yang dilakukannya. Setelah
diberikan penjelasan singkat, kader akan meminta persetujuan kepada
responden sebelum dilakukan wawancara. Apabila responden setuju untuk

1
dilakukan wawancara, maka responden diminta untuk mengisi lembar
persetujuan atau inform consent.

Gambar 3.5 Lembar Persetujuam Responden

Setelah responden menandatangani lembar persetujuan atau inform
consent barulah dilakukan wawancara. Kader akan memberikan
pertanyaan kepada responden berdasarkan pertanyaan kuesioner yang
terdapat dalam google form. Kemudian kader akan mengisi jawaban dari
responden ke dalam google form. Setelah semua pertanyaan dalam
kuesioner di google form telah diisi oleh kader, dilanjutkan dengan
pengiriman formulirnya. Sesaat setelah kader mengirim formulir kuesioner
yang telah diisi, hasilnya akan langsung terekap dalam google form.

2
 Gambar 3.6 Tampilan Kuesioner SMD yang telah diisi oleh kader
Selama pelaksanaan pengumpulan data survei mawas diri, semua
kendala yang dihadapi oleh kader dapat didiskusikan dalam grup whatsapp
yang telah dibentuk. Bukti pelaksanaan kunjungan rumah yang telah
dilaksanakan oleh kader pun diunggah dalam grup whatsapp.

2
Gambar 3.7 Diskusi selama pelaksanaan pengumpulan data SMD dalam grup whatsapp

3. Pengolahan Data Survei Mawas Diri

Pengolahan data dengan media google form tidak perlu melakukan
rekap hasil pengumpulan data secara manual seperti menggunakan
kuesioner konvensional kertas. Hasil pengumpulan survei akan langsung
muncul di media google form dan bisa diunduh. Sehingga tahap
pengolahan data menjadi lebih cepat tidak memerlukan perekapan hasil
pengumpulan data.

2
 Hasil pengolahan telah ada yang berbentuk tabel dalam format
ms.excel yang bisa diunduh. Dan adapula hasil pengolahan data dalam
bentuk grafik. Untuk melihat hasil pengumpulan data per individu pun
juga tersedia. Sehingga lebih memudahkan dalam mengolah hasil
pelaksanaan kegiatan survei mawas diri.

Gambar 3.6 Tampilan rekapitulasi hasil pengumpulan data pada google form

C. Hasil Pelaksanaan
Jenis pertanyaan dalam kuesioner survei mawas diri tahun 2021 terdiri
dari 3 indikator, meliputi indikator pengetahuan, indikator sikap dan indikator
perilaku. Adapun hasil dari tiap indikator adalah sebagai berikut :

2
1. INDIKATOR PENGETAHUAN

2
2
2
2. INDIKATOR SIKAP

2
2
2
3
3. INDIKATOR PERILAKU

3
3
3
Dari hasil rekapitulasi survei mawas diri, dilakukan identifikasi masalah sebagai
berikut :
Tabel 3.4 IDENTIFIKASI MASALAH HASIL SMD TAHUN 2021
UPTD PUSKESMAS BANGUN SERANTEN

N TAR
UPAYA
O GET
1 Pemeriksaan Trizero 100%
Kepatuhan Protokol
2 Kesehatan selama masa 100%
pandemi Corona Virus
Tidak berpergian atau
berkumpul dengan
3 banyak orang selama 100%
masa pandemi Corona
Virus
Balita naik berat
4 100%
badannya
Anggota Keluarga Tidak
5 100%
Merokok
Pemeriksaan kehamilan
6 100%
pertama pada trimester I
PENCA
MASALAH
PAIAN
Masih ada 18,8% ibu hamil yang
40.65%
tidak melakukan pemeriksaan trizero
Masih ada 37.1 % responden yang
62.90% tidak mematuhi protokol kesehatan
selama masa pandemi corona virus
Masih ada 68.8% responden yang
berpergian atau berkumpul dengan
31%
banyak orang selama masa pandemi
Corona Virus
Masih ada 20.9% balita yang tidak
79.10%
naik berat badannya
Masih ada 74.2% responden yang
25.80%
merokok
Masih ada 53.7% ibu hamil yang
46.30% memeriksakan kehamilan pertama
tidak pada trimester I

Hasil pelaksanaan survei mawas diri, kemudian akan disampaikan dalam

pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD).

3
D. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan
Selama tahap persiapan dan pelaksanaan Survei Mawas Diri dilakukan
monitoring untuk melihat bagaimana proses persiapan dan pelaksanaan Survei
Mawas Diri Tahun 2021. Adapun hasil monitoring sebagai berikut :
1. Tahap Persiapan
Pada tahap persiapan ditemukan beberapa kendala yaitu :
a. Masih kurangnya koordinasi lintas program dalam persiapan survei
mawas diri.
2. Tahap Pelaksanaan
Pada tahap pelaksanaan survei mawas diri ditemukan beberapa
kendala dalam pelaksanaannya, meliputi :
a. Kader masih ada yang tidak lengkap dalam mengisi kuesioner dalam
google form.
b. Kader yang melakukan kunjungan rumah masih ada yang tidak
menerapkan protokol kesehatan.
c. Jaringan internet yang terkadang susah pada saat melakukan proses
wawancara.

E. Rencana Tindak Lanjut

Adapun rencana tindak lanjut dalam optimalisasi pelaksanaan survei
mawas diri dengan media google form adalah sebagai berikut :
a. Meningkatkan koordinasi lintas program dalam persiapan survei mawas
diri pada tahun berikutnya.
b. Meningkatkan pemahaman kader dalam persiapan melakukan pengisian
kuesioner sehingga tidak terjadi pengisian kuesioner yang kurang lengkap,
serta melakukan cek tiap kuesioner yang telah dikirimkan oleh kader.
c. Lebih mengingatkan kepada kader dan responden yang dikunjungi untuk
mematuhi protokol Kesehatan.

3
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Survei mawas diri adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan dan
pengkajian masalah kesehatan yang dilakukan oleh kader dan tokoh
masyarakat setempat di bawah bimbingan kepala Desa/Kelurahan, petugas
Puskesmas, Bidan di Desa. Survei Mawas Diri dilakukan oleh kader dan tokoh
masyarakat.
Pelaksanaan Survei Mawas Diri dengan menggunakan media google
form merupakan suatu upaya optimalisasi dalam pelaksanaan pengumpulan
dan pengolahan data. Peran dan dukungan berbagai pihak sangat diperlukan
dalam upaya pembedayaan masyarakat termasuk survei mawas diri.

B. Saran
1. Pihak pemerintah dalam hal ini puskesmas hendaklah lebih
mengoptimalkan perannya dalam upaya pemberdayaan masyarakat
termasuk salah satunya survei mawas diri dengan melibatkan berbagai
potensi yang ada di wilayah kerja puskesmas.
2. Pihak desa sebagai mitra kerja lintas sektor puskesmas diharapkan lebih
proaktif dan memberikan dukungan penuh kepada masyarakat terlebih
kader dalam setiap upaya kesehatan yang dilakukan dalam wilayah
desanya.

3
 DAFTAR PUSTAKA

Hamdani, Yuke Yuliani dan dkk. 2017. G Suite. Bandung: Lembaga Sistem
Informasi

Jahroh, Nike Nur, 2018. Pengembangan Testertulis Pendidikan Agama Islam

berbasis Online mengunakan Google Form pada Materi kewajiban
menuntut Ilmu dan Haji Kelas X SMA Swadhipanatar. Lampung (Id) :
Universitas Islam Negeri (UIN ) Raden Intan

Khoiro, Evada El Ummah. 2018. Pengantar Google Form. [Internet]. [diunduh

05 Maret 2021]; Tersedia pada : https://pdf.nsc.ac.id/8 Pengantar
%20Google%20Form-20180322070252.pdf

Modul Pelatihan Manajemen Puskesmas. 2017. Jakarta : Kementrian Kesehatan

Indonesia

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman

Manajemen Puskesmas

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2019 tentang Pemberdayaan

Masyarakat

Profil Puskesmas Bangun Seranten Tahun 2020

Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

3
 Lampiran 1. Kuesioner Survei Mawas Diri UPTD Puskesmas Bangun
Seranten

KUISIONER
SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui
survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk
pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga
kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

Form Kesediaan

ngan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh Puskesmas Bangun Serant

Petugas Survey ………., ………………..

…….) (……………………….) Nam

IDENTITAS RESPONDEN

Wawancara

DATA KELUARGA*)

Nama ur dalam Keluarga kan Terakhir Pekerjaan

3
 PENGETAHUAN
1. Apakah menurut anda, penerapan protokol kesehatan selama masa pandemic
Corona virus perlu untuk dipatuhi
a. Ya b.Tidak c.Mungkin

2. Berdasarkan informasi yang telah kalian ketahui, apa saja jenis protokol
kesehatan yang telah diterapkan pemerintah selama masa pandemic
Corona virus :
a. Menggunakan masker
b. Menjaga kebersihan tangan dengan mencuci tangan menggunakan
sabun dan air mengalir
c. Menjaga Jarak
d. Semua jawaban benar

3. Apa yang anda ketahui tentang pemeriksaan Trizero / Triple Eliminasi

Kehamilan?
a. Pemeriksaan rutin yang dilakukan pada ibu hamil
b. Screening atau pemeriksaan tahap awal tersebut bermanfaat untuk
mengetahui adanya penyakit menular pada ibu hamil meliputi HIV, sifilis,
dan hepatitis
c. Screening atau pemeriksaan tahap awal tersebut bermanfaat
untuk mengetahui adanya penyakit tidak menular pada ibu hamil
d. Pemeriksaan yang dilakukan pada akhir kehamilan

4. Kapan waktu yang tepat untuk dilakukan pemeriksaan Trizero/ Triple

Eliminasi Kehamilan?
a. Trimester I (Minggu Ke 1 – 13)
b. Trimester II (Minggu Ke 14 – 27 )
c. Trimester III (Minggu Ke 28 sampai melahirkan)
d. Sesudah melahirkan

5. Apa yang anda ketahui tentang penimbangan balita?

a. Penimbangan balita yang dilakukan tiap minggu di posyandu
b. Penimbangan balita dilakukan tiap bulan di posyandu
c. Penimbangan balita yang dilakukan tiap dua bulan di posyandu
d. Penimbangan balita yang dilakukan tiap tiga bulan di posyandu

6. Apa yang anda ketahui manfaat penimbangan balita di posyandu?

a. Penimbangan tidak rutin di posyandu untuk pemantauan
perkembangan dan mendeteksi sedini mungkin penyimpangan
pertumbuhan balita
b. Penimbangan tidak rutin di posyandu untuk mendeteksi sedini mungkin
penyimpangan pertumbuhan balita
c. Penimbangan secara rutin tiap bulan di posyandu untuk pemantauan
pertumbuhan dan mendeteksi sedini mungkin penyimpangan
pertumbuhan balita

3
 d. Penimbangan secara rutin tiap 2 bulan di posyandu untuk pemantauan
pertumbuhan dan mendeteksi sedini mungkin penyimpangan pertumbuhan
balita

7. Sebutkan apa saja bahaya rokok?

a. Dapat menyebabkan kanker
b. Menimbulkan serangan jantung
c. Dapat menyebabkan impotensi
d. Semua benar

8. Menurut anda apa yang dimaksud dengan perokok pasif?

a. Orang yang tidak merokok
b. Orang yang tidak merokok tapi menghisap asap rokok
c. Orang yang merokok
d. Orang yang merokok dalam rumah

9. Kapan waktu yang tepat untuk melakukan pemeriksaan awal kehamilan

pada ibu hamil?
a. Trimester I (Minggu Ke 1 – 13)
b. Trimester II (Minggu Ke 14 – 27 )
c. Trimester III (Minggu Ke 28 sampai melahirkan)
d. Semua benar

10. Berpakali minimal seharusnya ibu hamil memeriksakan kehamilanya ke bidan

?
a. 4 kali ( TM1 1 kali,TM2 1 kali,TM3 2 kali )
b. 3 kali ( TM1 1 kali,TM2 1 kali,TM3 1 kali )
c. 2 kali (TM2 1 kali, TM3 1 kali )
d. 1 kali (TM3 1 kali )

4
 SIKAP

JAWABAN

Sangat
NO PERNYATAAN Sangat Tidak
Setuju Ragu Tida
Setuju Setuju Setuju

Apakah anda setuju untuk menggunakan masker,

mencuci tangan dan menjaga jarak saat
1
berpergian atau diluar rumah selama masa
pandemi Corona virus penting untuk dilakuan
Apakah anda setuju untuk tidak bepergian dan
2 berkumpul dengan banyak orang selama masa
pandemi Corona virus
Menurut anda, melakukan pemeriksaan tri zero
secara sukarela tidak penting dilakukan oleh
3
semua Ibu hamil dan hanya membuang-buang
waktu saja
Apakah anda setuju untuk melakukan
4 pemeriksaan tri zero apabila dikemudian hari
hamil
Menurut anda, melakukan penimbangan balita
5 secara rutin di posyandu penting untuk
dilakukan?
Menurut anda, balita 6 bulan ke atas perlu
diberikan makanan pendamping asi yang bergizi
6
seimbang agar berat badan balita naik setiap
bulan?
Apakah anda setuju dengan adanya peraturan
7 pemerintah tentang larangan merokok di tempat
umum?
Jika anda seorang perokok, apakah anda setuju
8
bila diberi saran untuk berhenti merokok?
Jika sedang tidak menggunakan kontrasepsi,dan
merasa terlambat haid setujukah anada untuk
9
segera memeriksakan diri anda ke tenaga
Kesehatan?
Jika anda sedang hamil,setujukah anda untuk
10 memeriksakan kehamilan secara teratur ( TM1 1
kali,TM2 1 kali,TM3 2 kali )?

4
 PERILAKU
1. Apakah anda menggunakan masker, mencuci tangan dan menjaga jarak saat
berpergian atau diluar rumah selama masa pandemi Corona Virus
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-Kadang
d. Tidak Pernah

2. Seberapa sering kalian berpergian atau berkumpul dengan banyak orang selama masa
pandemi Corona Virus
a. Setiap hari
b. Lebih dari satu kali dalam satu minggu
c. Satu kali dalam satu minggu
d. Tidak bepergian dan berkumpul lebih dari satu minggu

3. Apakah saat anda hamil melakukan pemeriksaan trizero?

a. Ya b. Tidak

4. Kapan anda melakukan pemeriksaan trizero saat hamil?

a. Trimester I (Minggu Ke 1 – 13)
b. Trimester II (Minggu Ke 14 – 27 )
c. Trimester III (Minggu Ke 28 sampai melahirkan)
d. Sesudah melahirkan

5. Apakah balita anda dilakukan penimbangan di posyandu setiap bulan?

a. Ya
b. Tidak, Alasan : …………………………..

6. Apakah selama penimbangan di Posyandu balita anda termasuk dalam kategori 2T (2

kali tidak naik berturut-turut)? (Lihat daalam KMS)
a. Ya, Apa Tindakan yang anda lakukan: …………………….
b. Tidak

7. Apakah di rumah terdapat anggota keluarga yang merokok?

a. Ya b. Tidak

8. Apakah ada anggota keluarga yang protes jika ada yang merokok di rumah?
a. Ya b. Tidak

9. Ketika kehamilan terakhir, kapan anda memeriksakan kehamilan pertama kali ke

petugas kesehatan?
a. Trimester I (Minggu Ke 1 – 13)
b. Trimester II (Minggu Ke 14 – 27 )
c. Trimester III (Minggu Ke 28 sampai melahirkan)
d. Semua benar

10. Ketika kehamilan terakhir, berapakali anda memeriksakan kehamilan ke petugas

Kesehatan?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali atau lebih

4
Lampiran 2. Pelaksanaan Pengumpulan Data Survei Mawas Diri oleh Kader

4
4
4
4
4