PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SMA NEGERI 1 TEGALLALANG
Jl. Wayang Lunga Tegallalang Telp: 0361980982, Fax:0361980982
Website: http://www.smategallalang.com   E-mail: sman1tegallalang@gmail.com
NPSN : 50102094  NSS : 301220506001
Facebook : @Tasmania Tegallalang Instagram : @official_tasmania
KABUPATEN GIANYAR Kode Post : 80561

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : I GUSTI MADE MERTANADI

NIP : 19670919 198901 1 003

Jabatan : Kepala Sekolah SMA negeri 1 Tegallalang

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyatakan : bahwa saya Tidak memiliki karsu, karena

saya seorang suami dari istri saya tidak menjadi PNS; istri saya hanya sebagai Ibu Rumah

Tangga

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak

manapun. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Gianyar, 5 Mei 2023

Yang membuat pernyataan

I Gusti Made Mertanadi

NIP.19670919 198901 1 003