HIGH RISE/MEP : IJIN PELAKSANAAN

HVAC INSTALASI EQUIPMENT HVAC

PEKERJAAN SEBELUMNYA : AC - 02
Nama Proyek : Kontraktor :
Bangunan / Gedung : SPK No. :
Lantai : Tgl. Ijin Pelaksanaan :
Lokasi yg diajukan : Tgl. Rencana Pelaksanaan :
Sebelum dimulainya pekerjaan ini, harus dilakukan pemeriksaan bersama hasil pekerjaan sebelumnya
dan kesiapan pelaksanaan pekerjaan ini, yang merupakan prasyarat disetujuinya permohonan ini, sesuai
daftar tertera dibawah :
NO DESKRIPSI HASIL CATATAN
A Pemeriksaan Gambar Pelaksanaan Ada :
□ Ya □ Tidak
1 Nomor gambar ________________________________________________________
2 Penandaan pada gambar untuk Area yang akan
□ Ya
dikerjakan ________________________________________________ □ Tidak
B Alat-alat Kerja Ada :
□ Ya □ Tidak
1 Hand tools set, Mesin las, gerinda potong, _________________________________________
□ Ya
2 Waterpas _________________________________________________ □ Tidak
□ Ya
3 Scafolding __________________________________________________ □ Tidak
□ Ya
4 Hand pallet, chainblock manual, crane ___________________________□ Tidak
5 Safety equipment _____________________________________ □ Ya □ Tidak
C Material Diterima :
□ Ya □ Tidak
1 Unit AC lengkap, sesuai spesifikasi _______________________________________
□ Ya □ Tidak
2 Chiller, AHU & Asesoris _________________________________________________
□ Ya □ Tidak
3 Cooling tower + asesoris ____________________________________________
□ Ya
4 Bracket _____________________________________________________ □ Tidak
D Jumlah Tenaga : Ada :
□ Ya □ Tidak
1 Project Manager _____________________________________________________
□ Ya
2 Supervisor _____________________________________________________ □ Tidak
□ Ya
3 Foreman __________________________________________________ □ Tidak
□ Ya □ Tidak
4 Skill helper ______________________________________________________
E Pemeriksaan Pekerjaan Sebelumnya Diterima :
□ Ya □ Tidak
1 Persetujuan Material oleh PM+ FAT )* __________________________________________________
□ □ Tidak
2 Level & rencana sudah dimarking di lokasi ________________________
Ya
□ Ya
3 Support untuk unit sudah terpasang _____________________ □ Tidak
4 Pondasi sudah terpasang ______________________________ □ Ya □ Tidak
□ Ya □ Tidak
5 Metode pemasang unit sudah disetujui MK/PM _______________________________
)* Dilampirkan

Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas, maka pemohon ijin

pelaksanaan pekerjaan ini □ Disetujui □ Tidak Disetujui

__________________, _____/_____/20____

Sinarmas Land
Diajukan, Diperiksa, Disetujui,

(________________________) (_________________________) (______________________)

PM / SM Kontraktor Manajemen Konstruksi Project Manager

Distribusi:
1. Asli: Kontraktor
2. Copy: Project Manager