PT.

BSR INDONESIA

CLEARANCE SHEET / KETERANGAN PENGUNDURAN DIRI

FORM : 03 - HRD
Bersama ini kami menerangkan :
NAMA :

NIK :

JABATAN :

BAGIAN & LOKASI KERJA :

TANGGAL BERGABUNG :

MENGUNDURKAN DIRI MULAI TANGGAL :

Telah menyelesaikan masalah - masalah yang berhubungan dengan bagian :

NO BAGIAN ITEM TANDA TANGAN

Pinjaman Keuangan :

Ada
1. Besarnya : Rp. ___________________
1 KEUANGAN
2. Diselesaikan Tanggal : ______________________

Tidak Ada

A. Operational / Area ( Pembebanan ) :

Ada
OPERATIONAL / RO 1. Besarnya : Rp. ___________________
2. Diselesaikan Tanggal : ______________________
2 Tidak Ada
B. IT ( Software & Hardware ) :
1. Password Komputer : ______________________
IT
2. Password Email : ______________________
3. Computer : ______________________
A. Kendaraan (Fasilitas Perusahaan bila ada diberikan) :
Ada
1. Dikembalikan Tanggal : ______________________
2. Kelengkapan & Kondisi : ______________________
Tidak Ada

B. Name Tag :

3 GENERAL AFFAIR Ada

1. Dikembalikan Tanggal : ______________________
2. Kelengkapan & Kondisi : ______________________

Tidak Ada
C. Kunci locker : D. Kartu Parkir ( Jika dibayarkan oleh Perusahaan ) :
Ada Ada

Tidak ada Tidak ada

Seragam :
1. Dikembalikan Tanggal : ______________________
4 HRD
2. Jumlah : ______________________
Catatan :

Demikian Surat Keterangan kami ini. Jakarta , ____________________________ 2019

Mengetahui, Hormat Kami,

( ___________________ ) ( _____________________ ) ( _____________________ ) ( _______________________ )

HR Manager Relation Officer Atasan/User Karyawan

Rangkap 1 : HRD
Rangkap 2 : Karyawan yang mengundurkan diri