NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS MERDEKA
DENGAN
YAYASAN SRIWIJAYA PLUS
TENTANG
SISTEM DUKUNGAN SEBAYA BAGI ORANG DENGAN HIV-AIDS

NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini………, tanggal ……bulan …….tahun dua ribu dua puluh dua
bertempat di …………., kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Dr.Erfiana Umar.M.Kes.MARS

Jabatan : Kepala Puskesmas Merdeka
Alamat : Jl Merdeka No 66

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ..., yang beralamat/berkedudukan
di Kota Palembang

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Rachmat Saleh

Jabatan : Ketua
Alamat : Jalan Bumi Putra No. 810 RT. 01/ RW.04 Siring Agung Ilir Barat I,
Palembang
Telepon : 0812 743 3738
Email : sriwijayaplus@yahoo.com
Website : www.sriwijayaplus.blogspot.com

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Yayasan Sriwijaya Plus yang disahkan
melalui Keputusan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor AHU-0017741.AH.01.04
Tahun 2016 dan Akta Notaris Mohammad Isnaeni, SH Nomor 06 Tanggal 12
0ktober 2005, diperbaharui melalui Notaris Abdul Haris, SH, M.Kn Nomor 07
Tanggal 28 Maret 2016. Yayasan Sriwijaya Plus sebuah organisasi non profit yang
bergerak dibidang Sosial khususnya dukungan dan pendampingan psikososial bagi
Orang dengan HIV-AIDS (ODHA) dan keluarga untuk wilayah Sumatera Selatan

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Secara bersama PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut

sebagai PARA PIHAK.

PARA PIHAK bersepakat untuk melakukan kerjasama dalam membangun Sistem

Dukungan Sebaya bagi Orang dengan HIV-AIDS serta rujukan Pelayanan terkait
dengan HIV-AIDS dengan tunduk pada ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat
berikut ini:

PARAF PIHAK PERTAMA :

PARAF PIHAK KEDUA :
 2

PASAL 1
PENGERTIAN UMUM
1. Yayasan Sriwijaya Plus adalah organisasi sosial non pemerintah, yang terlibat
dalam upaya penanggulangan HIV-AIDS khususnya Pendampingan dan
Dukungan Psikososial bagi Orang dengan HIV-AIDS, Pasangan dan Keluarga di
Provinsi Sumatera Selatan.
2. Pendukung Sebaya adalah petugas dari Yayasan Sriwijaya Plusa yang melakukan
pendampingan serta memberikan dukungan psikososial bagi Orang dengan HIV-
AIDS, Pasangan dan Keluarga
3. Pendampingan dan Dukungan Psikososial terhadap Orang dengan HIV-AIDS
mengutamakan Asas Kerahasiaan sesuai dengan Undang-Undang Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Dukungan dilakukan oleh staf Pendukung Sebaya Yayasan Sriwijaya Plus dalam
kehidupan sehari-hari dengan mengutamakan pendekatan sebaya yang humanis
untuk membantu penerimaan diri terhadap permasalahan akibat HIV-AIDS, serta
mendorong munculnya rasa percaya diri di lingkungan sosial.
5. Pelayanan terkait dengan HIV-AIDS merupakan pelayanan menyeluruh dan
komprehensif dalam kerangka untuk penanggulangan HIV-AIDS di Provinsi
Sumatera Selatan.
6. Rujukan adalah tindakan mengirim atau meminta klien mengakses penyedia
layanan guna mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhannya, seperti
konseling, pemeriksaan IMS, pemeriksanaan TB-HIV dan pengobatannya,
kelompok dukungan sebaya, Pengobatan, Dukungan dan Perawatan (PDP) dan
sebagainya, dimana pasien tetap menanggung biaya pelayanan yang tidak
dibayarkan oleh Pemerintah.
7. Sistem Rujukan adalah sistem pelimpahan wewenang dan tanggung jawab timbal
balik dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan terkait HIV-AIDS dari Rumah
Sakit secara vertikal dan horizontal, baik pelayanan yang bersifat medis, sosial
maupun psikologis.
8. Kontra Rujukan adalah rujukan balik berupa stempel dan tanda tangan petugas
VCT-CST pada Form Rujukan Pendukung Sebaya. Stempel dan tanda tangan
dapat diberikan oleh petugas VCT-CST setiap dampingan ODHA mengakses
layanan CST seperti Tes TB, Pemeriksaan Lab (CD-4, Viraload), Akses ARV,
ODHA Lost to Follow Up dan Layanan Program Pencegahan Penularan dari Ibu
ke Anak.
9. Berkesinambungan adalah layanan sejak dari rumah atau komunitas, hingga ke
fasyankes dan kembali ke rumah/ masyarakat. Sehingga retensi pada perawatan
dan pengobatan meningkat, kualitas hidup meningkat dan penularan juga
menurun.
10. Pencatatan dan pelaporan adalah sistem pencatatan dan pelaporan yang
dipergunakan untuk mencatat, melaporkan dan mekanisme timbal balik atas
rujukan pelayanan lanjutan kesehatan terkait HIV-AIDS. Secara operasional,
pencatatan dan pelaporan ini sistem yang dipergunakan oleh PARA PIHAK.
11. Strategic Used For ARV (SUFA) adalah strategi pengobatan ARV sejak dini bagi
Orang dengan HIV-AIDS
12. Lost to Follow Up (LFU) adalah proses identifikasi dan monitoring Orang
dengan HIV-AIDS yang mangkir dalam pengobatan ARV dan atau hilang kontak

PARAF PIHAK PERTAMA :

PARAF PIHAK KEDUA :
 3

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud perjanjian kerjasama ini adalah untuk mengefektifkan pelayanan kesehatan
terkait HIV-AIDS khususnya Pendampingan dan Dukungan Psikososial bagi Orang
dengan HIV-AIDS dan Keluarga, dalam rangka mendukung Program Pemerintah
“Indonesian HIV Response: Accelerating the Achivement of the “Three Zeros” di
Provinsi Sumatera Selatan.

Tujuan dari perjanjian ini adalah

1. Menunjuk staf pendukung sebaya Yayasan Sriwijaya Plus pada klinik VCT dan
CST Puskesmas Merdeka dalam rangka memberikan dukungan bagi ODHA,
Pasangan dan Keluarga.
2. Meningkatkan kualitas hidup Orang dengan HIV-AIDS dan keluarganya melalui
dukungan Psikososial yang diperankan oleh Pendukung Sebaya
3. Koordinasi data guna menurunkan angka Orang dengan HIV-AIDS yang Lost to
Follow Up terkait pengobatan ARV agar dapat kembali didampingi oleh
Pendukung Sebaya
4. Meningkatkan kualitas mekanisme kerja, komunikasi, koordinasi dan kolaborasi
antara PARA PIHAK secara efektif dan efisien
5. Menyepakati prosedur standar teknis dan administrasi perujukan Orang dengan
HIV-AIDS kepada Pendukung Sebaya
6. Menyepakati sistem pencatatan dan pelaporan rujukan

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama pada lingkup :
1. Pendampingan dan dukungan psikososial bagi Orang dengan HIV-AIDS dan
Keluarga.
2. Pencatatan dan pelaporan perujukan.

PASAL 4
JANGKA WAKTU
1. Kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung …………
sampai dengan ……………….
2. Kerjasama ini bisa diperpanjang atas kesepakatan PARA PIHAK
3. Dalam hal kesepakatan ini tidak diperpanjang lagi, baik karena permintaan salah
satu pihak ataupun karena alasan lain, untuk pengakhiran kesepakatan harus
diberitahukan terlebih dahulu oleh dan/atau kepada PARA PIHAK.

PASAL 5
HAK PARA PIHAK
PIHAK PERTAMA memiliki hak :
1. Merujuk pasien HIV Positif kepada staf Pendukung Sebaya Yayasan Sriwijaya
Plus dengan menjaga asas kerahasian
2. Mendapatkan bantuan dari PIHAK KEDUA untuk melakukan kegiatan promosi
layanan di kelompok yang didampingi PIHAK KEDUA.

PARAF PIHAK PERTAMA :

PARAF PIHAK KEDUA :
 4

3. Menentukan tarif sesuai ketentuan yang ditetapkan PIHAK PERTAMA untuk

pelayanan yang tidak ditanggung oleh Pemerintah.
PIHAK KEDUA memiliki hak :
1. Melakukan proses dukungan sebaya yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA
dengan mengutamakan asas kerahasiaan dan melaporkan kembali
perkembangannya ke PIHAK PERTAMA
2. Mendapatkan kontra rujukan dari PIHAK PERTAMA
3. Melaporkan kembali perkembangannya ke PIHAK PERTAMA

PASAL 6
KEWAJIBAN PARA PIHAK
PIHAK PERTAMA berkewajiban :
1. Mendorong ODHA untuk mengakses pendampingan psikososial yang dilakukan
oleh staf Pendukung Sebaya Yayasan Sriwijaya Plus guna meningkatkan kualitas
hidup ODHA.
2. Melakukan pelayanan sesuai dengan prosedur dan kebutuhan klien serta standar
operasional yang telah ditetapkan.
3. Menyiapkan dan menyerahkan rekapan data klien yang mengakses layanan tanpa
melanggar asas kerahasiaan (mengedepankan asas kerahasian).
4. Memberikan kontra rujukan kepada PIHAK KEDUA selama proses
pendampingan yang dilakukan oleh staf Pendukung Sebaya Yayasan Sriwijaya
Plus.

PIHAK KEDUA berkewajiban :

1. Memfasilitasi PIHAK PERTAMA agar dapat melakukan promosi layanan ke
komunitas.
2. Berperan serta melakukan promosi layanan, baik sendiri maupun bersama
PIHAK PERTAMA
3. Memberikan informasi yang lengkap dan benar kepada Klien agar pelayanan
yang diberikan berjalan lancar, dan Klien mendapatkan hak-haknya pada saat
mengakses layanan.
4. Memobilisasi klien agar dapat mengikuti promosi layanan terutama terkait HIV-
AIDS yang diberikan PIHAK PERTAMA
5. Melakukan pendampingan dan dukungan psikososial kepada klien yang HIV
positif, dan/atau melakukan rujukan untuk menjamin kepatuhan dan menurunkan
lost to follow up klien.
6. Staf Pendukung Sebaya Yayasan Sriwijaya Plus mendampingi di layanan
maupun diluar layanan kesehatan, dengan cara pendampingan selama proses
ODHA mengakses pengobatan HIV-AIDS, kunjungan ke rumah ODHA,
memberikan edukasi bagi ODHA dan Keluarga serta mendorong ODHA untuk
terlibat pada kegiatan-kegiatan yang dilakukan oleh Yayasan Sriwijaya Plus
dalam rangka pemberdayaan Odha
7. Menjunjung tinggi asas kerahasiaan klien dan tidak melakukan perbuatan
diskriminasi terhadap klien.

PASAL 7
CONTACT PERSON
1. PIHAK PERTAMA
Puskesmas Merdeka
Jl Merdeka No 66

PARAF PIHAK PERTAMA :

PARAF PIHAK KEDUA :
 5

Kepala Puskesmas Merdeka / Dr.Erfiana Umar.M.Kes.MARS (0711 317303)

2. PIHAK KEDUA
Yayasan Sriwijaya Plus
Jalan Bumi Putra No. 810 RT. 01/ RW.04 Siring Agung Ilir Barat I,Palembang
Up. Koordinator Pendukung Sebaya / Febi Wulandari (082289503301)

PASAL 8
OPERASIONALISASI
1. Kerjasama ini akan ditindaklanjuti dengan pertemuan bersama PARA PIHAK
untuk merumuskan teknis kerja, dan pertemuan berkala PARA PIHAK untuk
mengevaluasi proses kerjasama.
2. Dalam hal pelaksanaan operasional PIHAK PERTAMA akan menunjuk
Dr.Susilawati Yusuf, Dr.Marlyn Fastianinggrum, Dewi Evita Tourisia.SKM dan
Eldha Annisa SKM untuk urusan pelayanan dan untuk urusan data. Sedangkan
personal kontak PIHAK KEDUA Febi Wulandari untuk urusan pendampingan
psikososial bagi Odha dan Pasangan.
3. Jika terjadi pergantian penunjukkan orang yang bertugas sebagaimana dimaksud
dalam pasal 7.2 di atas, maka PARA PIHAK akan saling memberitahukan.

PASAL 9
BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJASAMA
Perjanjian Kerjasama ini berakhir dengan terjadinya salah satu hal-hal di bawah ini :
1. Lampaunya waktu sebagaimana diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini
2. Perjanjian Kerjasama dapat berakhir karena adanya Force Majeure yang
sebagaimana ditetapkan menurut hukum negara. Dalam hal ini kedua belah pihak
wajib memberitahukan satu sama lain adanya kejadian ini selambat lambatnya 7
hari setelah adanya Force Mejeure ini. Apabila dalam waktu tersebut pihak yang
bersangkutan tidak memberitahukan kepada pihak lainnya maka Force Majeure /
Keadaan Memaksa dianggap tidak pernah terjadi.
3. Satu pihak tidak bertanggung jawab pada pihak lainnya bagi kegagalan dalam
perjanjian ini apabila kegagalan tersebut diakibatkan oleh Force Majeure /
Keadaan Memaksa.
4. Atas pemberitahuan pihak yang bersangkutan, pihak lainnya dapat menerima
atau menolak dan disampaikan secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 7
x 24 jam.
5. Force Majeure / Keadaan Memaksa harus diketahui oleh pejabat yang berwenang
ditempat terjadinya Force Majeure / Keadaan Memaksa.

PASAL 10
PEMBATALAN
1. Perjanjian Kerjasama ini dapat dibatalkan oleh salah satu pihak, jika pihak lain
tidak mematuhi atau melanggar ketentuan-ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian Kerjasama ini.
2. Pemberitahuan pembatalan perjanjian ini harus diberitahukan secara tertulis 30
(tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal pembatalan Perjanjian Kerjasama ini.
Dalam tenggang waktu 10 (sepuluh) hari kalender setelah berakhirnya Perjanjian

PARAF PIHAK PERTAMA :

PARAF PIHAK KEDUA :
 6

Kerjasama ini, masing-masing pihak sudah harus menyelesaikan kewajibannya

yang timbul karena adanya perjanjian ini.
3. Pengakhiran perjanjian kerjasama ini tidak membebaskan kedua belah pihak
untuk mematuhi dan/ atau menyelesaikan kewajibannya yang timbul karena
adanya Perjanjian Kerjasama ini.
4. Dengan diberlakukannya pasal pembatalan pada Perjanjian Kerjasama ini, maka
kedua belah pihak dengan ini sepakat untuk mengesampingkan pasal 1266 dan
pasal 1267 KUHP.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan, gugatan dan masalah yang timbul dari pelaksanaan
Perjanjian Kerja-sama ini, PARA PIHAK sepakat akan menyelesaikan melalui jalur
musyawarah untuk mencapai mufakat.

PASAL 12
LAIN-LAIN
1. Data dan atau informasi HIV-AIDS dari hasil kerjasama ini adalah bersifat
rahasia dan akan digunakan untuk keperluan khusus pelaporan kegiatan PARA
PIHAK.
2. Dokumen kerjasama ini meliputi naskah kerjasama dan lampiran-lampiran yang
merupakan satu kesatuan.
3. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian dalam
Perjanjian Tambahan (Addendum) yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari kesepakatan ini.

PASAL 13
PENUTUP
Naskah Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani
oleh PARA PIHAK bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama,
masing-masing diberikan kepada PARA PIHAK

Disepakati di Palembang
pada tanggal … 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Puskesmas Merdeka Yayasan Sriwijaya Plus

Dr.Erfiana Umar.M.Kes.MARS Rachmat Saleh

NIP. 196106241989022001 Ketua
Kepala Puskesmas Merdeka

PARAF PIHAK PERTAMA :

PARAF PIHAK KEDUA :