KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN SAKA PARIWISATA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Raffi Lugas Ludryansyah

Asal Sekolah : SMA Negeri 2 Boyolali

Kelas :X

Gudep : 04-003

Tempat, Tanggal Lahir: Boyolali, 8 Agustus 2007

Agama : Islam

Alamat Rumah : Jetaksari RT03 RW03, Urutsewu, Ampel, Boyolali

Nomor HP : 081229248289

Menyatakan bersedia untuk mengikuti serangkaian kegiatan Saka Pariwisata yang

diselenggarakan oleh Dinas Pemuda, Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Boyolali.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Yang Bersangkutan

RAFFI LUGAS LUDRYANSYAH

Mengijinkan

Orang Tua/Wali Murid Ketua Gugus Depan

NENES LUDIYANTO Paidi, S.Pd

NIP. 19671111 199512 1 004