PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAWANGU
KECAMATAN PANDAWAI

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS KAWANGU
DENGAN
PEMILIK KENDARAAN (TRUCK)
TENTANG

PENYEDIAAN KENDARAAN (TRUCK) DALAM RANGKA

DISTRIBUSI KELAMBU MASAL KE 8 DESA
DI PUSKESMAS KAWANGU
KABUPATEN SUMBA TIMUR TAHUN 2020

Nomor : 1006.1/ Pusk. Kwg /VII/ 2020

 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS KAWANGU
DENGAN
PEMILIK KENDARAAN
TENTANG

PENYEDIAAN KENDARAAN (TRUCK) DALAM RANGKA

DISTRIBUSI KELAMBU MASAL KE 8 DESA
DI PUSKESMAS KAWANGU
KABUPATEN SUMBA TIMUR TAHUN 2020

Nomor : 1006.1/ Pusk. Kwg /VII/ 2020

Pada hari selasa tanggal Dua Puluh Lima bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Yohanis M. Luhadu,SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Kawangu
Alamat : Jl. Nusa Cendana Waingapu – Sumba Timur

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut, dan atas nama pemerintah Kabupaten
Sumba Timur yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

2. Nama : Fresley Natalis Amalo

Jabatan : (Pemilik Kendaraan-Truck)
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. A. Yani no 59,RT 10/05,Kel.Kamalaputi Waingapu – Sumba Timur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta syah sebagai pemilik kendaraan (truck)
yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA
PIHAK” dan secara sendiri – sendiri disebut “PIHAK”.

PARA PIHAK mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya disebut “perjanjian”) dengan

kententuan – ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA :

1. Untuk menyediakan kendaraan (Truck) dalam rangka distribusi kelambu masal ke 8 desa
di Puskesmas Kawangu tahun 2020.
2. PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Ayat 1

Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK
terkait penyediaan kendaraan (truck) dalam rangka distribusi kelambu masal ke 8 desa di
Puskesmas Kawangu tahun 2020.
 Ayat 2

Tujuan perjanjian ini adalah untuk penyediaan kendaraan (truck) dalam rangka distribusi
kelambu masal ke 8 desa di Puskesmas Kawangu tahun 2020.

PASAL 3
RUANG LINGKUP

Penyediaan kendaraan (truck), pengemudi dan buruh dalam rangka distribusi kelambu masal dari
Puskesmas Kawangu di Jalan Nusa Cendana,Kelurahan Kawangu ke 8 desa di kecamatan Pandawai ,
dengan jenis kendaraan berupa :

No Jenis Merk/Type Tahun No. No. Rangka No. Warna Kondisi

Kendaraan Pembuatan Polisi Mesin Kendaraan
1 Dump Hino 2013 H 1388 MJEC1JG4 WO4D Hijau Sangat
Truck TF 305076412 TRJ763 Baik
29

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

Ayat 1

PIHAK PERTAMA berhak :

a. Mendapat laporan distribusi kelambu masal di tiap desa yang dilakukan PIHAK KEDUA
b. Melakukan verifikasi atas manajemen pelayanan sesuai besarnya tagihan biaya yang akan
dibayarkan kepada PIHAK KEDUA.
c. Memperoleh berkas tagihan dari PIHAK KEDUA.
d. Menerima keluhan dari desa terkait distribusi kelambu masal yang dilakukan PIHAK
KEDUA dan meneruskan keluhan tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal
tersebut menyangkut distribusi kelambu masal.
e. Melakukan pengawasan terhadap proses distribusi kelambu masal oleh PIHAK KEDUA.

Ayat 2

PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban :

a. Bersedia menyerahkan barang (kelambu Anti Nyamuk) disertai Surat Perintah Barang
Keluar (SPBK) kepada PIHAK KEDUA untuk didistribusikan ke desa se Kecamatan
Pandawai sebagaimana yang telah ditentukan oleh PIHAK PERTAMA.
b. Menyampaikan usulan dan keluhan yang diajukan desa terkait distribusi kelambu masal
yang dilakukan PIHAK KEDUA
c. Melakukan verifikasi atas klaim yang diajukan PIHAK KEDUA.
d. Membayar semua klaim atas biaya distribusi kelambu masal yang diajukan PIHAK
KEDUA sesuai hasil verifikasi.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

Ayat 1

PIHAK KEDUA mempunyai hak untuk mengatur route perjalanan dan jadwal pengangkutan
sesuai ketentuan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA.
 Ayat 2

PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan kendaraan (truck), pengemudi dan buruh untuk distribusi kelambu masal dari
Puskesmas Kawangu di Jalan Nusa Cendana Kelurahan Kawangu ke 8 desa se Kecamatan Pandawai
b. Membayar upah sopir dan buruh sesuai ketentuan.
c. Menjamin bahwa pengangkutan akan dilakukan secepatnya, tidak menunda-nunda
perjalanan dan menjamin barang tiba di tempat tujuan tepat waktu, jika terjadi trouble
(hambatan, kemacetan dalam perjalanan), maka akan dirundingkan/dimusyawarahkan antara
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
d. Menyerahkan fotocopy kelengkapan adimistrasi kendaraan yang disewa kepada PIHAK
PERTAMA guna kelengkapan administrasi dalam pembayaran.

Ayat 3

Jika PIHAK KEDUA menolak menerima Surat Perintah Barang Keluar (SPBK) dalam
pendistribusian kelambu masal, maka diadakan pemutusan kerjasama

PASAL 6
TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN / KLAIM DAN PEMBAYARAN

Ayat 1

Dalam pengajuan tagihan / klaim PIHAK KEDUA mengajukan permohonan tagihan / klaim
distribusi kelambu masal pada PIHAK PERTAMA, dengan membawa dokumen administrasi
masing-masing rangkap 3 (tiga) sebagai berikut :
a. Foto copy KTP
b. Foto copy NPWP
c. Foto kegiatan saat distribusi kelambu masal
d. Daftar penerimaan (bukti tanda terima) distribusi kelambu masal dari puskesmas
e. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang ditandatangani PIHAK KEDUA

Ayat 2

Pembayaran terhadap klaim dilakukan melalui mekanisme pembayaran langsung (LS) dengan
persyaratan :
a. Kwitansi yang ditandatangani oleh PIHAK KEDUA;
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang ditandatangani oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 7
HARGA DAN SISTEM PEMBAYARAN

Ayat 1

Harga sewa atas kendaraan untuk seluruh jangka waktu sewa berjumlah Rp.6.000.000,- (Enam
Juta Rupiah). Biaya sewa kendaraan dalam rangka distribusi kelambu masal sudah termasuk
bahan bakar, pengemudi dan ongkos bongkar muat kelambu dengan jumlah biaya sebagaimana
terdapat dalam Psl.7 Ayat 3.

Ayat 2

Keseluruhan biaya distribusi kelambu masal akan dibayarkan oleh FA GF-ATM Propinsi NTT
langsung ke rekening pribadi PIHAK KEDUA dengan nomor rekening : 0124009515 Bank BNI
Cabang Kupang.paling lambat 14 (empat belas) hari setelah selesai mendistribusikan semua
kelambu ke Puskesmas yang dibuktikan dengan berita acara serah terima kelambu.
 Ayat 3

Lampiran distribusi kelambu masal :

WAKTU JUMLAH
JARAK
NO DESA TEMPUH KELAMBU BIAYA
(KM)
(Menit) (BAL)
1 Kelurahan Kawangu 5 30 Menit 46 750.000
2 Kelurahan Watumbaka 15 60 Menit 18 750.000
3 Desa Kadumbul 40 90 Menit 20 750.000
4 Desa Palakahembi 30 90 Menit 43 750.000
5 Desa Laindeha 40 90 Menit 10 750.000
6 Desa Kambatatana 40 90 Menit 23 750.000
7 Desa Moubokul 120 120 Menit 13 750.000
8 Desa Walatungga 130 150 Menit 11 750.000
PASAL 8
KETENTUAN-KETENTUAN KHUSUS

Ayat 1
PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan memungut biaya tambahan lagi dari PIHAK PERTAMA
dengan alasan atau dalih apa pun juga.

Ayat 2

Keamanan, keselamatan, kerusakan dan pemeliharaan atas barang (kelambu anti nyamuk)
sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA selaku pemilik kendaraan.

Ayat 3

Keutuhan/ Kelengkapan Jumlah Barang (kelambu anti nyamuk) sepenuhnya menjadi

tanggungjawab PIHAK KEDUA.
Ayat 4

Bila terjadi ketidakutuhan jumlah barang dan kerusakan (kelambu anti nyamuk) maka akan
diadakan musyawarah guna pergantiannya antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PASAL 9
PEMBATALAN

Ayat 1

Apabila PIHAK KEDUA melakukan pelanggaran atau tidak mentaati perjanjian ini maka
PIHAK PERTAMA berhak untuk minta perjanjian ini dibatalkan.

Ayat 2

PIHAK KEDUA diharuskan memberitahukan pembatalan tersebut secara tertulis kepada PIHAK
PERTAMA.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Ayat 1

Apabila PIHAK KEDUA melakukan pelanggaran atau tidak mentaati perjanjian ini, maka
PIHAK KEDUA wajib memberikan atau membayar ganti rugi kepada PIHAK PERTAMA.
 Ayat 2

Besarnya ganti rugi sesuai ayat (1) di atas ditetapkan oleh 2 (dua) orang arbiter yang terdiri dari
seorang arbiter yang ditunjuk PIHAK PERTAMA dan seorang arbiter yang ditunjuk PIHAK
KEDUA.

Ayat 3

Apabila terjadi perselisihan dan tidak bisa diselesaikan secara kekeluargaan atau musyawarah
untuk mufakat, PARA PIHAK bersepakat untuk menyelesaikannya secara hukum dan PARA
PIHAK telah sepakat untuk memilih tempat tinggal yang umum dan tetap di Kantor
Kepaniteraan Pengadilan Negeri.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Ayat 1

Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Mejeure”) adalah suatu
keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajiban dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam,
banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-
hara, pemogokan hukum, kebakaran dan kebijakan Pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini.

Ayat 2

Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang terkena Force Majeure
wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara
tertulis paling lambat 7 (Tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang
dikuatkan dalam surat keterangan dari pejabat yang berwenang menerangkan adanya peristiwa
Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan
sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan
ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

Ayat 3

Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
PARA PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali waktu Perjanjian Kerja Sama
ini.
Ayat 4

Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggungjawab PIHAK yang lain.

PASAL 12
LAIN-LAIN

Hal-hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan diselesaikan secara kekeluargaan atau
musyawarah untuk mufakat oleh Kedua belah pihak.
 PASAL 13
JANGKA WAKTU BERLAKU

Kesepakatan kerjasama ini berlaku selama pelaksanaan distribusi kelambu masal ke 8 desa di
Puskesmas Kawangu terhitung sejak tanggal 25 Juli 2020.

PASAL 14
ADENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam adendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 15
PENUTUP

Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materai secukupnya yang
berkekuatan hukum yang sama yang masing-masing dipegang PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA dan mulai berlaku sejak ditandatangani PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Kawangu Pemilik Kendaraan (truck)

Yohanis M. Luhadu,SKM Fresley Natalis Amalo

NIP. 19640328 198503 1 013