PEMERINTAH KOTA

SURABAYA KUISIONER PROGRAM PADAT KARYA

URAIAN PILIH SALAH SATU (SILANG ATAU LINGKARI YANG DIPILIH)

A. Status Kesediaan : 1. Bersedia 2. Tidak Bersedia 3. Menolak Dilakukan Survey
B. Penerima Intervensi : 1. Kepala Keluarga 2. Bukan Kepala Keluarga
C. Intervensi : 1. Budidaya Perikanan lele
(dipilih salah satu program yang 2. Budidaya Pertanian (Cabai, Bayam, Sawi)
Diminati)
3. Budidaya Pertanian (Cabai, Terong, Sawi)
4. Budidaya Pertanian (Jagung Manis, Semangka, Kangkung)
5. Budidaya Pertanian (Ketela Pohon, Melon, Sawi)
6. Budidaya Peternakan Ayam
7. Budidaya Tanaman Hias
8. Cafe atau Barista
9. Cuci Helm
10. Cuci Mobil
11. Cuci Motor
12. Cuci Sepatu
13. Jahit Seragam, Hijab dan Vermak
14. Laundry
15. Pekerja Bangunan Rutilahu oleh KTPR
16. Pemasangan Paving
17. Perawat Balita (Baby Sitter)
18. Perawat Bayi (Baby Sitter)
19. Perawat Lansia (Caregiver)
20. Produksi Paving
21. Rumah Batik
22. SATGAS Rutilahu
23. Service AC
24. Sliper (KUB MAMPU JAYA, J25 SBY)
25. Stand Kosong SWK
26. Toko Kelontong
D. Pendapatan Intervensi : 1. (< Rp. 1 Juta/bln.) 2. (1 - 3 Juta/bln.) 3. (3-5 Juta/bln.) 4. (> 5 Juta/bln)
E. Pendapatan Kepala Keluarga : 1. (< Rp. 1 Juta/bln.) 2. (1 - 3 Juta/bln.) 3. (3-5 Juta/bln.) 4. (> 5 Juta/bln)
F. Pendapatan Pekerjaan Sampingan : 1. (< Rp. 1 Juta/bln.) 2. (1 - 3 Juta/bln.) 3. (3-5 Juta/bln.) 4. (> 5 Juta/bln)
G. Total Pendapatan : 1. (< Rp. 1 Juta/bln.) 2. (1 - 3 Juta/bln.) 3. (3-5 Juta/bln.) 4. (> 5 Juta/bln)
H. Status Kerja : 1. Telah Bekerja. 2. Tidak Bekerja.
I. Periode Penghasilan : 1. Harian. 2. Mingguan. 3. Bulanan. 4. Tahunan
J. Pendapatan Saat Ini : 1. (< Rp. 1 Juta/bln.) 2. (1 - 3 Juta/bln.) 3. (3-5 Juta/bln.) 4. (> 5 Juta/bln)
K. Alasan Tidak Bersedia (diisi jika : 1 Tidak membutuhkan bantuan
tidak bersedia mengikuti program) 2 Sudah menerima bantuan dari sumber lain
3 Tidak percaya dengan program bantuan ini
4 Tidak memiliki waktu untuk mengikuti program bantuan
5 Alasan lainnya ….....................................
L. Alasan Menolak (diisi jika menolak : 1 Tidak cocok dengan kondisi atau kebutuhan saya
dilakukan survey) 2 Persyaratan atau ketentuan program bantuan terlalu rumit
3 Tidak ingin bergantung pada bantuan
4 Tidak memiliki kepercayaan pada pihak yang menawarkan bantuan
5 Alasan lainnya (silakan jelaskan)
M. Nama Petugas Survei :

Catatan : Nama Lengkap Responden : ………………

Intervensi adalah program-program yang ditawarkan kepada
responden dalam rangka meningkatkan kesejahteraan ekonomi Tanda Tangan : ………………
mereka.