Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BANTUAN SEJENIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Pardimin

Tempat Tanggal Lahir : Gunung Kidul, 10 November 1969

Alamat : Perum Eko 2 Desa Mekar Jaya Kec. Pangkalan Kerinci

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab atas kebenaran data yang diberikan


2. Tidak menerima bantuan sejenis

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pangkalan Kerinci, 03 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

Pardimin

Anda mungkin juga menyukai