Anda di halaman 1dari 1

FORM

PEMINJAMAN BARANG/PERALATAN/TEMPAT

(coret yang tidak perlu)

Nama Kegiatan : ……………………………………………………………………………….

Prodi : ……………………………………………………………………………….

Nama Peminjam : ……………………………………………………………………………….

NIM : ……………………………………………………………………………….

No. HP : ……………………………………………………………………………….

Tanggal Pemakaian : ……………………………………………………………………………….

Jam Pemakaian : ……………………………………………………………………………….

Tempat Pelaksanaan : ……………………………………………………………………………….

Daftar Barang/Alat/Tempat yang Dipinjam (coret yang tidak perlu)

No Nama Barang/Alat/Tempat Jumlah

Yogyakarta, ………………………..20 ….

Menyetujui,

Petugas

( )

Anda mungkin juga menyukai