LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BLITAR NOMOR 66 TAHUN 2019 TARIFY LAVANAN POLA PIENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KABUPATEN BLITAR TARIF LAYANAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KABUPATEN BLITAR TARIF No JENIS LAYANAN LAYANAN 1_| LAYANAN KESEHATAN A, LAYANAN RAWAT JALAN J._LAYANAN PENDAFTARAN - KARTU BEROBAT 1. Pelayanan Kartu Berobat dan rekam medis pasien baru Rp 10.000 2. Pelayanan Kartu Berobat pasien tdk bawa | kartu dan atau kartu hilang Rp 5.000 Il. LAYANAN DASAR 1, Rawat Jalan )* a. Pemeriksaan KIA - KB Rp___ 20.000 b. Pemeriksaan Umum Rp___ 20.000 ¢. Pemeriksaan Lansia > Rp 20.000 d. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Rp 20.000 e. Pemeriksean Balita Sakit (MTBS) Rp 20.000 f, Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual + {IMS ) Rp 20.000 2. Konsultasi ; a. Konsultasi Gizi)* Rp 10.000 b._Konsultasi Sanitasi)* z Rp 10.000 c. Konsultasi Dokter Spesialis Rp___ 50.000 3. Pemeriksaan Refraksi)* Rp 15.000 4. Skrining Kesehatan Kerja Ditempat Kerja per orang (tanpa Obat) Rew toeo B. LAYANAN GAWAT DARURAT 1, Pelayanan Kartu Berobat dan form rekam medis pasien baru Rp 10.000. 2. clayanan Kartu Rerobat pasion tdk bawa kartu, kartu hilang R 5.000. = 3. Pemeriksaan Gawat darurat Rp 25.000 | _4. Resusitasi Jantung Peru Rp 75.000 Dipindai dengan CamScanner5. Observasi emergensi di UGD dan ruang tindakan per 2 jem Rp__25.000 6. Pasang infus anak/bayi Rp__ 50.000 7. Pasang infus dewasa Rp 30.000 8. Tampon perdarahan hidung Ro__56,000, 9. Pemasangan NGT/Feeding Tube Rp___ 80.000 LAYANAN TINDAKAN MEDIS | 1._PELAYANAN TINDAKAN MEDIS RINGAN 1, Tindakan Insisi (Abses, crossbite) Rp 50.000 2. Insisi Hordeolum Rp___ 60.000 3. Pengambilun benda asing di mata Rp 50.000 4. Bebat Matic Rp___10.000 5. Pengambilan benda asing pada THT (per tindakan) Rp___30.000 6, Pengambilan serumen (per telinga) Rp 15.000 7. Tindakan tindik telinga (per tindik) Rp 20.000 | 8. Perawatan luka: a. Os5em Rp 50,000 __b. O> Sem Rp 75,000 c. Gangren Rp 80.000 9. Jahit Luka a 1-5 i Rp 70.000 b. 6-10 Rp 80.000 ¢. >10 Rp 100.000 10. Debridement : e a, Debridement ringan ; diameter <5 cm dan atau s¢ jalam fascia Rp 100.000 b, Debridement sedang ; diameter 6 - 10 cm dan atau sedalam otot c, Debridement berat ; diameter > 10 om dan atau sedalam Tulang / amputasi 11 Pemulasaran jenazah kasus khusus 4 12, Pemasangan ransel Verband (tanpaBahan) Rp 30.000 13, Funduscopi Rp 10,000 14, Tonometri Rp 10.000 15. Khitan / sirkumsisi a, Tanpa penyulit Rp 250.000 b. Dengan penyulit Rp 300.000 16. Pemasangan Kateter : a. Tanpa bahan Rp 25.000 b, Dengan bahan Rp___50,000 17, Pelepasan kateter Rp 20.000 Dipindai dengan CamScanner18. Pemasangan Oksigen Rp__15.000 19, Pemakaian Oksigen per strip (1 tabung 150 strip) Rp___2.000 20, Pemakaian Oksigen Elektrik per jam Rp__15.000 21, Injeksi: a._Non infuse (IV, IM, SC, Skin test) Rp__10.000 b, Per infuse Rp 5.000 22. ECG _ Rp 50.000 23. Nebulyzer per pemakaian : a. Tanpa obat Rp 30.000 b. Dengan Obat Rp 50.000 24. Kumbah lambung per tindakan (termasuk pemasangan NGT) Rp __125.000 Il. LAYANAN TINDAKAN MEDIS SEDANG (dan atau dengan alat)_ _ 1. Extraksi kuku Rp __50.000 2.__Bedah Minor (sesuai tingkat kesulitan ] a. Kecils 3 cm Rp__75.000 ‘b, Sedang 3-5 cm Rp__ 150.000 LAYANAN KIA ~ KB 1. Pemeriksaan IVA Rp 25.000, 2. Cryoterapi “|_Rp 200,000 3. _Pemasangan IUD tanpa Alkon Rp__75.000 4. Peneabutan IUD + : a. Tanpa penyulit Rp _75.000 b. Dengan penyulit Rp__100.000 5, _Pemasangan Implant tanpa Alkon_ Rp__100,000 6. _Pencabutan Implant : a, Tanpa penyulit Rp _ 100,000 b, Dengan penyulit Rp__ 130.000 7. Vasektomi Rp__500.000 8. Curetage : a. Digital 1 Rp __ 175.000 b, Manual Rp 250.000 9. _Pertolongan persalinan Normal : Rp__850.000 10, Persalinan dengan penyulit : Rp 1.000.000 11, Tindakan HPP Rp 300.000 12. Tindakan Plasenta Manual Rp 150.000 13, Jahit Perineum + a. Derajat 1 Rp 50,000 J b. Derajat 2 [_Rp 100.000 14, Tindakan Pra Rujukan __|_Rp__150.000 15, Stabilisasi PEB prarujukan | Rp 150.000. Dipindai dengan CamScanner16, Perawatan bayi sehat per hari Rp___ 50.000 17. Rawat Luka pada Post Partum Rp 50.000 18. Observasi Impartu per hari (pada pasien yan tenyata dinguiy (pada pasien yang | Rp 195.000 } iI 19, Pengambilan sediaan papsmear (tanpa biaya _ Idrim dan pemeriksaan laborat) Rp __ 50.000 __|20.anc}* Rp 20.000 a 21, Pemakaien Inkubator per hari Rp 50.000 22, _USG tanpa print Rp_ 50.000 ol 23. USQ dengan print Rp __75.000 os 24, Pijat bayi dan balita Rp __ 50.000 LUE. LAYANAN RAWAT INAP | Pelayanan Administrasi Rawat Inap ( per i "pasion masuk] rls Rp__ 80.000 2, Akomodesi rawat inap (asuhan keperawatan/ke>idanan, biaya kamar, biaya A makan minum, laundy) per hari Rp 135.000 3. __Visite Dokter Rp 35,000 4. Suction per keli Rp ___ 35.000 _S. Korisultasi dokter rawat bersama | Rp 35.000 6, __Asuhan Gizi (per hari} Rp 10,000 F. LAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT. 1. Premedikasi dengan trepahasi dan relief of al. pain. Rp 40.000 2.__Pembersihan Kerang Gigi per regio Rp___35,000 3. Pencabutan gig! sulung dengan topikal anstesi per gigi Rp___20,000 4, Pencabuttan gigi sulting dengan injeksi anstesi per gigi Rp___ 30.000 5,__Pencabuten gigi tetap per gigi Rp__30.000 6, Pencabutan gigi tetap dengan _ penyulit/komplikasi per gigi Rp 50.000 7.__Insisi Abs+s Intra oral Rp__40,000 8. Perawatan mumifikasi per gigi per kali datan, Rp__70-000. 9. Tumpatan GIC / ART Rp__70,000 10. Tumpatan Komposit / LC Rp 100.000 11, Devitalisasi pulpa Rp__.30.000 | 12, Pulp capping Rp 20,000 13, Operculéctomy . Rp 60.000 14, Grinding oklusal / preparasi gigi tajam per i Rp__15.000 | 15. Hecting Intra oral 1-4 simpul Rp 35.000 Dipindai dengan CamScannerG. LAYANAN PENGUJIAN KESEHATAN, 1. Pelajar Rp___9.000 2. Tenaga Kerja / Umum. Rp 10.000 3._Cek Buta warna Rp 10.000 4. Calon pengantin Pria / Wanita 000 3. Calon Jainaah hail Ta aes Ber ora Bean Laboratorium ): a. Tahap | Rp 30.000 b._Tahap I Rp___30.000 tL. H. LAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. _Hematologi dan atau Kimia Klinik | a. Haemoglobin (Digital) * Rp__15.000 b, _Laju Endap Darah Rp 15.000 cc. Trombosit Rp___15.000 d._Hematokrit: Rp __15.000 Jk ec. Leukosit Rp 15.000 f__Darah lengkap sederhana Rp 50.000 2. Urine a. Urine Lengkap Rp 20.000, b._ Urine Reduksi Rp __ 10.000 c. Urine albumin Rp__10.000 d._ Bilirubin Total Rp 20.000 ‘3._Imunologi dan Serologi a. Golongan derah ‘ Rp 10.000 b. Tes kehamilan 4 Rp 15.000 c. Tes Widal Rp 30.000 4. Kimia Klinik a, Gula darah Rp 15.000 b. Asam urat, Rp 15.000 c. SGOT Rp 25,000 d. SGPT Rp 25.000 ¢. Ureum Rp 25.000 f.__Creatinin Rp___ 25.000 g. HDL (High Density Lipoprotein Rp___ 25.000 h. LDL (Low Density Lipoprotein ) Rp___ 25.000 i,_Trigliserida Rp 25.000 |i._Kolesterol Rp 25.000 5. Parasitologi dan Bakteriologi Klinik a._Faeces rutin ss Rp___20.000 b. Malaria gratis c._ Filaria _gratis d. BTA gratis e. Kusta F gratis Dipindai dengan CamScannerf._ Syphilis Rp 30.000 & Gonorhoe Rp 30.000 1. LAYANAN PEMERIKSAAN JENAZAH DAN MEDIKO LEGAL (VISUM ET REPERTUM) 1. _Pemeriksaan Iuar korban hidup Rp 25.000 2. Pelayanan Keterangan kematian dengan pemeriksaan luar jenasah Rp ___ 25.000 J. LAYANAN FARMASI 1. Obat paket I (meksimal 4 jenis untuk 3 har), . tanpa antibiotic, tanpa antifungi, tanpa antiviral )* Rp ___5.000 2. Obat paket Il (maksimal 4 jenisuntuk 3 hari), dengan antibiotic, tanpa antifungi, tanpa antiviral }" Rp 8.000 3. Obat paket II dalam bentuk puyer_}* Rp___8.000 4. Caran infuse per Fles (RL, D5, NS) * Rp 15.000 5. __Cairan infuse per Fles ( asering , Kaen ) * Rp 25.000 6._Cairan In.us HES per Fles }* Rp 80.000 7._Anti Tetanus Serum Rp 200.000 8. Serum Anti Bisa Ular Rp__200.000 ‘K. TRANSPORTASI DENGAN MOBIL AMBULANCE, MOBIL PUSKESMAS KELILING ‘1. Penggunaan Ambulan./ Pusling dengan jarak tempuh 5 (lima) km pertama_ £ Rp 50.000 2. Penggunaan Ambulan./ Pusling dengan jarak tempuh setiap! ( Satu] KM selanjutnva Rp 10.000 Pendamping : a. Dalam wilayah : -_Perawat / Bidan Rp__75.000 = Driver Rp 75.000 b._Luar vilayah < 100 KM : = _Perawat / Bidan Rp 100.000 = Driver Rp _ 100,000 c._Lebih Dari 100 KM_ - Perawat / Bidan Rp __150.000 ~_ Driver Rp__150.000 d. Jasa P3K dalam wilayah Kecamatan max 8 jam (diluar kegiatan kedinasan) Rp_ 250.000 ¢. Jasa P3K Luar wilayah Kecamatan (diluar kegiatan kedinasan) Rp 350.000 L. LAVANAN KESEHATAN TRADISIONAL - INTEGRAST 1, Akupuntur per 40 menit Rp 50.000 2. Akupressure per 30 menit Rp 35.000 3. Herbal / Ramuan Rp___60.000 Dipindai dengan CamScannerin LAIN = LAIN 1, | Study banding A. Pelayai Dalen a aE eT a 3. Cind & Rp__37.000 indera mata Rp : 4. Jasa Kebersihan Rp 75.000 B. Pelayanan Studi 5 2. = 7 wilayah kabons eaning (per orang per hari) Luar 1, Nara sumber Kabupaten per Jam orang Sesuai SAB Kabupaten L 2. Nara sumber Puskesmas per Jam orang [Rp 200.000 3. Konsumsi/ oran; ‘Rp __ 37.000 4. Cindera mata Rp__150.000_ 5. Jasa Kebersihan. Rp 75.000 6. Sewa Aula Rp 200.000 2_| Pengambilan data penelitian/orang Rp 50.000 3 | Pendidkan praktek Klinik/ komunitas mahasiswa { maksimal 10 orang / kelompok ) A._Kepala Puskesmas per kelompok Rp__150.000 B. Pembimbing (mahesiswa/minggu) Rp 50.000 C. Konsumsi/ orang / hari Rp__35.000 4 | Biaya praktek Kerja Lapangan (PKL) atau magang per orang per minggu A. Setingkat SLTA. Rp 10.000 B. Strata D1 Rp 15.000 G. Strata D3 Rp__ 50.000 D. Setara 81 Urum Rp___50.000 E. S1 Keperawatan/Kebidanan Rp ___75.000 F._ Kedokteran/\edokteran gigi/Strata S2 Rp__ 100.000 5 | Pelayanan penitipan kendaraan per hari A, Roda 2 7 Rp 1,000. B._ Roda 4 Rp 2.000 6 | Layanan ainnya A. Pelayanan Kigim asuransi Rp 50,000 [ B, Pelayanan surat keterangan kematian atau kelahiran |-Rp___10.000. T Rp__ 200.000 7 | Sewa Aula per hari, Dipindai dengan CamScanner