5.1. Peningkatan 5.1.1.Kepala a Kepala Puskesmas membentuk 1.

Program peningkatan mutu

mutu dilaksanakan Puskesmas tim mutu sesuai dengan yang terintegrasi dalam RUK
secara menetapkan persyaratan dilengkapi dengan Puskesmas
berkesinambungan penanggungjawab uraian tugas, dan menetapkan
mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu (R, 2. Kerangka acuan kegiatan 3.
program W). SK Tim peningkatan mutu
peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang
Puskesmas terintegrasi dengan SK
penanggung jawab Puskesmas

LUCYANA b Puskesmas bersama tim mutu 1. Bukti pelaksanaan

mengimplementasikan dan program peningkatan mutu
mengevaluasi program menyesuaikan dengan jenis
peningkatan mutu (D, W). kegiatan yang dilakukan.

2. Bukti evaluasi
pelaksanaan program
peningkatan mutu

c Tim Mutu menyusun program 1. Bukti penyusunan

peningkatan mutu dan rencana peningkatan mutu
melakukan tindak lanjut upaya berdasarkan evaluasi
peningkatan mutu secara
berkesinambungan (D, W). 2. Bukti hasil tindak lanjut
upaya peningkatan mutu
secara berkesinambungan

d Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan

dikomunikasikan kepada lintas komunikasi program
program dan lintas sektor, serta peningkatan mutu sesuai
dilaporkan secara berkala media komunikasi kepada LP
kepada kepala Puskesmas dan dan LS yang ditetapkan oleh
dinas kesehatan daerah Puskesmas
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(D, W).

5.1.2. Kepala a Terdapat kebijakan tentang 1. SK tentang indikator mutu di

Puskesmas dan tim indikator mutu Puskesmas yang Puskesmas yang terintegrasi
atau petugas yang dilengkapi dengan profil dengan indikator kinerja
diberi tanggung indikator (R). Puskesmas, 2. Profil indikator
jawab untuk mutu Puskesmas
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien berkomitmen
untuk
membudidayakan b Dilakukan pengukuran Bukti pengukuran indikator
peningkatan mutu indikator mutu sesuai profil mutu sesuai profil indikator
secara indikator (D, W). mutu dan periode pelaporan
berkesinambungan
melalui pengelolaan
indikator mutu
c Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi peningkatan
upaya peningkatan mutu mutu sesuai dengan hasil
Puskesmas berdasarkan tindak pelaksanaan tindak lanjut
lanjut dari rencana perbaikkan
(D, W).

5.1.3. Dilakukan a Dilakukan validasi data

analisis dan validasi terhadap hasil pengumpulan
hasil pengumpulan data indikator sebagaimana
data indikator mutu diminta pada pokok pikiran (D,
sebagai infromasi O, W).
yang menjadi bahan
pertimbangan dalam
pengambilan
keputusan untuk Bukti dilakukan validasi data
peningkatan mutu hasil pengukuran indikator
Puskesmas mutu sesuai pokok pikiran
b Dilakukan analisis data seperti
yang disebutkan dalam pokok
pikiran (D, W).

Hasil analisis data yang

dilakukan oleh tim mutu
sesuai dengan pokok pikiran
 c Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil analisis
dalam bentuk program
peningkatan mutu. (R, D, W)

Bukti penyusunan rencana

tindak lanjut berdasarkan
hasil analisis
d Dilakukan tindaklanjut dan
evaluasi terhadap program
Bukti tindak lanjut dan
peningkatan mutu pada huruf c.
evaluasi program mutu
(D, W)
minimal terdiri dari daftar
hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan
e Dilakukan pelaporan indikator
mutu kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan Bukti pelaporan indikator
(D, W). mutu sesuai prosedur yang
ditetapkan
5.1.4. Peningkatan a Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti rencana uji coba
mutu dicapai dan mengujicobakan rencana peningkatan mutu (PDSA)
dipertahankan peningkatan mutu berdasarkan berdasarkan hasil evaluasi
kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). program mutu dan capaian
indikator mutu

2. Bukti pelaksanaan uji

coba rencana peningkatan
mutu

b Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti evaluasi hasil uji

melakukan evaluasi dan tindak coba peningkatan mutu
lanjut terhadap hasil uji coba
peningkatan mutu (D, W). a) Bukti hasil tindak lanjut
berdasarkan hasil evaluasi

c Keberhasilan program 1. Bukti dokumentasi

peningkatan mutu di (laporan) pelaksanaan
Puskesmas dikomunikasikan keberhasilan upaya
dan disosialisasikan kepada LP peningkatan mutu
dan LS serta dilakukan
pendokumentasian kegiatan 2. Bukti komunikasi hasil
program peningkatan mutu (D, peningkatan mutu sesuai
W). mekanisme komunikasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas

3. Bukti sosialisasi
keberhasilan

d Dilakukan pelaporan program

peningkatan mutu kepada dinas Bukti pelaporan program
kesehatan daerah peningkatan mutu ke Dinkes
kabupaten/kota minimal Kab/ kota yang terintegrasi
setahun sekali (D, W). dalam laporan kinerja
Puskesmas

5.2. 5.2.1. Risiko dalam a Disusun program manajemen Ditetapkan SK tentang

penyelenggaraan risiko untuk ditetapkan oleh pelaksanaan manajemen resiko
Program berbagai upayah Kepala Puskesmas (R, W). dan SOP nya
manajemen risiko puskesmas terhadap
digunakan untuk pengguna layanan,
melakukan keluarga ,
identifikasi, analisa masyarakat, petugas
dan dan lingkungan
penatalaksanaan diidentifikasi,
risiko untuk dianalisis, dan
mengurangi cedera, dilakukan
dan mengurangi penatalaksanaannya
risiko lain terhadap
keselamatan
pasien, staf dan
sasaran pelayanan
UKM serta
 YAYUK b Tim Mutu Puskesmas memandu Bukti pelaksanaan
penatalaksanaan risiko (D, W) manajemen resiko yang
meliputi poin b).(1) sd b). (4)

c Dilakukan identifikasi, analisis Bukti identifikasi, analisis

dan evaluasi risiko yang dapat dan evaluasi risiko yang
terjadi di Puskesmas yang terangkum dalam daftar
didokumentasikan dalam daftar resiko
resiko (D, W).

d Disusun profil risiko yang Bukti profil resiko

merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap
hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar
risiko yang memerlukan
penanganan lebih lanjut (D,W)
5.2.2. Risiko dalam a Disusun rencana penanganan Bukti rencana penanganan
penyelenggaraan risiko yang diintegrasikan dalam risiko, yang di
berbagai upaya perencanaan tingkat Puskesmas implementasikan dalam RUK
puskesmas terhadap sebagai upaya untuk dan RPK Puskesmas
pengguna layanan, meminimalkan dan/atau
keluarga, memitigasi risiko (D).
masyarakat, petugas,
dan lingkunga yang
telah diidentifikasi
dianalisis dan
ditindaklanjuti

b Tim Mutu Puskesmas membuat Bukti pemantauan

pemantauan terhadap rencana pelaksanaan rencana
penanganan (D,W). penanganan risiko

c Dilakukan pelaporan kepada Bukti penyampaian

Kepala Puskesmas dan kepada pelaksanaan manajemen
dinas kesehatan daerah resiko Puskesmas beserta
kabupaten/kota serta lintas hambatan dan peran serta
program dan lintas sektor dinkes kabupaten/kota dan
terkait (D, W). lintas sektor dalam
membantu mengatasi
hambatan yang ditemukan
Puskesmas
d Ada bukti Puskesmas telah Bukti FMEA
melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan
(failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).

5.3. Sasaran 5.3.1. Proses a Dilakukan identifikasi pasien

Keselamatan Pasien identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diterapkan dalam dilakukan dengan diagnostik, tindakan, pemberian
upaya Keselamatan benar obat, pemberian imunisasi, dan
Pasien pemberian diet sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang 1. SK tentang pelaksanaan SKP
ditetapkan (R, D, O, W). Bukti observasi kepatuhan
2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien
identifikasi pasien
b Dilakukan prosedur tepat
identifikasi apabila dijumpai
Bukti identifikasi pasien
pasien dengan kondisi khusus
dengan kondisi khusus yang
seperti yang disebutkan pada
SOP pelaksanaan identifikasi tercantum dalam rekam
pokok pikiran sesuai dengan
pasien dengan kondisi khusus medis
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
5.3.2. Proses untuk a Pemberian perintah secara
meningkatkan verbal lewat telepon
efektifitas menggunakan teknik SBAR dan
komunikasi dalam TBAK sesuai dalam pokok
pemberian asuhan pikiran (D, W).
ditetapkan dan
dilaksanakan Bukti TBAK dan/atau Bukti
SBAR yang dimasukkan
dalam rekam medis pasie
b Pelaporan kondisi pasien dan
pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
dilakukan sesuai dengan
prosedur, yaitu ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan, dan dicatat
dalam rekam medis, termasuk 1. Telaah rekam medis 2.
identifikasi kepada siapa nilai Telaah buku pencatatan
kritis hasil pemeriksaan hasil laboratorium
c laboratorium
Dilakukan dilaporkanefektif
komunikasi (D,W,
S). proses serah terima pasien
pada
yang memuat hal kritikal
dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur dan
metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang
dibakukan (R, D, W, S). SOP pelaksanaan komunikasi efekBukti SBAR tercatat dalam SBAR
5.3.3. Proses untuk a Disusun daftar obat yang perlu
meningkatkan diwaspadai dan obat dengan
keamanan terhadap nama atau rupa mirip serta
obat-obat yang perlu dilakukan pelabelan dan
diwaspadai penataan obat yang perlu
ditetapkan dan diwaspadai dan obat dengan
dilaksanakan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur SOP tentang pengelolaan obat Daftar obat yang perlu
yang disusun (R, D, O, W). yang perlu diwaspadai dan obat diwaspadai dan obat dengan
dengan nama dan rupa mirip nama atau rupa mirip
b Dilakukan pengawasan dan 1. Daftar obat
pengendalian penggunaan obat- psikotropika/narko tika dan
obatan psikotropika/narkotika obatobatan lain yang perlu
dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
diwaspadai (high alert) (D, O,
W). 2. Bukti monitoring
enggunaan obat
obatan psikotropika/narko
tika dan obatobatan lain
yang perlu diwaspadai (high
alert)
5.3.4. Proses untuk a Dilakukan penandaan sisi
memastikan tepat operasi/tindakan medis secara
pasien, tepat konsisten oleh pemberi
prosedur, tepat sisi pelayanan yang akan
pada pasien yang melakukan tindakan sesuai
menjalani dengan kebijakan dan prosedur
operasi/tindakan yang ditetapkan (R, O, W, S). SOP penandaan sisi
medis ditetapkan dan operasi/tindakan medis
dilaksanakan b Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan bahwa prosedur
telah dilakukan dengan benar
(D, O, W).

Bukti pelaksanaan upaya

untuk memastikan benar
pasien dan benar prosedur,
sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis.
Bukti tersebut dimasukkan
ke dalam rekam medis
c Dilakukan penjedaan (time out)
sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan (O, W).

5.3.5. Proses untuk a Ditetapkan standar kebersihan

mengurangi risiko tangan yang mengacu pada
pasien jatuh disusun standar WHO (R). 1. SOP tentang Langkah
dan dilaksanakan kebersihan tangan 2. SOP
tentang indikasi kebersihan
tangan dan peluang kebersihan
tangan
 b Dilakukan kebersihan tangan
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan (D, O, W).
5.3.6 Proses untuk a Dilakukan penapisan pasien
mengurangi risiko dengan risiko jatuh jatuh di
pasien jatuh disusun rawat jalan dan pengkajian
dan dilaksanakan risiko jatuh di IGD dan rawat
inap sesuai dengan kebijakan
dan prosedur serta dilakukan
upaya untuk mengurangi risiko
tersebut (R, O, W, S).
b Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut untuk mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W)
5.4. Puskesmas 5.4.1. Dilakukan a Dilakukan pelaporan jika terjadi
menetapkan sistem pelaporan, insiden sesuai dengan kebijakan
pelaporan insiden dokumentasi, dan prosedur yang ditetapkan
keselamatan pasien analisis akar kepada tim keselamatan pasien
dan pengembangan masalah, dan dan kepala puskesmas yang
budaya penyusunan disertai dengan analisis,
keselamatan tindakan korektif investigasi insiden, dan tindak
sebagai upaya lanjut terhadap insiden (R, D,
perbaikan, dan W).
pencegahan potensi
insiden keselamatan
pasien
KRISTIAN WAHYU b Dilakukan pelaporan kepada
Komite Nasional Keselamatan
Pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut
sesuai dengan kerangka waktu
yang ditetapkan (D, O, W)
5.4.2. Tenaga a Dilakukan pengukuran budaya
kesehatan pemberi keselamatan pasien dengan
asuhan berperan melakukan survei budaya
penting dalam keselamatan pasien yang
memperbaiki prilaku menjadi acuan dalam program
dalam pemberian budaya keselamatan (D,W).
pelayanan yang
mencerminkan
budaya mutu dan
budaya
b Puskesmas membuat sistem
untuk mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan perilaku
yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat
diterima" dan upaya
perbaikannya (D, W).
c Dilakukan edukasi tentang
mutu klinis dan keselamatan
pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan (D,
W).
1. SOP penapisan pasien
dengan risiko jatuh di rawat
jalan 2. SOP pengkajian risiko
jatuh di IGD 3. SOP pengkajian
risiko jatuh di rawat inap
1. SK pelaporan insiden
keselamatan pasien 2. SOP
pelaporan insiden keselamatan
pasien secara internal 3. SOP
pelaporan insiden keselamatan
pasien secara eksterna
Bukti observasi kepatuhan
kebersihan tangan
1. Bukti dilakukan evaluasi
untuk mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh
2. Bukti dilakukan
tindaklanjut dari hasil
evaluasi
1. Bukti dilakukan pelaporan
IKP, baik internal atau
eksternal 2. Bukti analisis,
investigasi insiden 3. Bukti
tindaklanjut perbaikan
untuk mencegah terjadinya
insiden secara berulan
Bukti pelaporan IKP melalui
aplikasi pelaporan IKP, baik
pelaporan nihil atau
pelaporan jika terjadi KTD
atau sentinel
Bukti observasi kepatuhan
terhadap kode etik dan
peraturan internal
Puskesmas, yang terdiri dari
unsur untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan
pasien
Terdapat mekanisme atau
sistem yang tertuang dalam
SOP, untuk laporan terhadap
penemuan perilaku yang
melanggar kode etik dan
peraturan internal
1. Bukti sosialisasi kode etik
dan peraturan internal
dimana komponennya terdiri
dari unsur peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien 2. Terdapat bukti
tindak lanjut atas pelaporan
adanya tindakan yang
melanggar kode etik dan
peraturan internal
5.5. Program 5.5.1. Regulasi dan a Puskesmas menyusun rencana Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Bukti Dokumen Perencanaan
pencegahan dan program pencegahan dan melaksanakan program PPI Terdapat : 1. SOP Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK
pengendalian dan pengendalian yang terdiri atas (R, D): (1) PPI 2. SOP Pelaksanaan PPI dan RPK Puskesmas
infeksi infeksi dilaksanakan implementasi kewaspadaan
dilaksanakan untuk oleh seluruh isolasi yang terdiri atas 2. Bukti Pelaksanaan PPI di
mencegah dan karyawan puskesmas kewaspadaan standar dan Puskesma
meminimalkan secara komprehensif kewaspadaan berdasar
terjadinya infeksi untuk mencegah dan transmisi, (2) pendidikan dan
terkait dengan meminimalkan pelatihan PPI (dapat berupa
pelayanan pelatihan atau lokakarya) baik
kesehatan bagi petugas maupun pasien
dan keluarga, serta masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan
bundel infeksi terkait pelayanan
kesehatan, (4) pemantauan
(monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi, (5)
surveilans penyakit infeksi 1. Bukti pelaksanaan
terkait pelayanan kesehatan monitoring dan evaluasi
dan, (6) penggunaan anti pelaksanaan program PPI
TAFSIRUN b Dilakukan pemantauan,
mikroba secara bijak dan dengan indikator yang telah
NADHIROH evaluasi, tindak
komprehensif lanjut, dan
dalam ditetapkan.
pelaporan terhadap
penyelenggaraan pelaksanaan
pelayanan di
program
Puskesmas PPI dengan 2. Bukti penilaian kinerja PPI
menggunakan indikator yang
ditetapkan (D, W). 3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil
monev program PPI
5.5.2. Dilakukan a Dilakukan identifikasi dan 1. Data supervisi/hasil audit
identifikasi risiko- kajian risiko infeksi terkait Program PPI 2. Jika ada
risiko infeksi dalam dengan penyelenggaraan renovasi dilakukan Icra
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). konstruksi
pelayanan sebagai
dasar untuk
menyusun dan
menerapkan strategi
untuk mengurangi
risiko-risiko tersebut
b Disusun dan dilaksanakan
strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan 1. Dokumen ICRA Program
ketersediaan (a) sampai (c) yang PPI 2. Dokumen Plan of
tercantum dalam bagian Pokok Action (POA) sesuai hasil
Pikiran (D, W). ICRA 3. Bukti evaluasi hasil
kegiatan program PPI
5.5.3. Puskesmas a Terdapat bukti penerapan dan SOP penerapan kewaspadaan Dokumen bukti penerapan
mengurangi risiko pemantauan prinsip standar seperti Penggunaan kewaspadaan standar
infeksi yang terkait kewaspadaan standar sesuai APD, pengelolaan Linen, berdasarkan regulasi yang
dengan pelayanan dengan Pokok Pikiran pada penempatan pasien, telah ditetapkan di
kesehatan perlua angka (1) sampai dengan angka pengelolahan limbah, Puskesmas
melaksanakan dan (9) sesuai dengan prosedur yang Dekontamina si peralatan
mengimplementasika ditetapkan (R, D, O, W). perawatan pasien dengan benar
n program PPI, untuk dll
mengurangi risiko
infeksi baik bagi
pasien, petugas,
keluarga pasien,
masyarakat, dan b Jika ada pengelolaan pada Bukti MOU dengan pihak
lingkungan pokok pikiran angka (6) sampai ketiga
dengan angka (8) yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan
ketentuan peraturan
5.5.4. Kebersihan a perundang-undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan
tangan diterapkan tangan pada seluruh karyawan
untuk menurunkan Puskesmas, pasien, dan
risiko infeksi yang keluarga pasien (D, W). Dokumen edukasi
terkait dengan kebersihan tangan kepada
pelayanan kesehatan karyawan Puskesmas,
pasien, dan keluarga pasien
seperti penyediaan media
edukasi leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir dan
undangan saat melakukan
edukasi jika ada
b Sarana dan prasarana untuk
kebersihan tangan tersedia di
tempat pelayanan (O).
 c Dilakukan evaluasi dan tindak 2. dokumen evaluasi
lanjut terhadap pelaksanaan penyediaan perlengkapan
kebersihan tangan secara dan peralatan kebersihan
periodik sesuai dengan tangan
5.5.5. Dilakukan a ketentuan
Dilakukan yang ditetapkan
identifikasi (D,
penyakit 1. SOP / alur pemisahan
upaya pencegahan W).
infeksi yang ditularkan melalui pelayanan Pasien untuk
penularan infeksi transmisi airborne dan prosedur mencegah terjadinya transmisi
dengan penerapan atau tindakan yang dilayani di
kewaspadaan Puskesmas yang menimbulkan 2. SOP penetapan prosedur
berdasar transmisi aerosolisasi serta upaya pelayanan unbtuk mencegah
dalam proses pencegahan penularan infeksi terjadinya transmis
penyelenggaraan melalui transmisi airborne
pelayanan pasien dengan pemakaian APD,
yang dapat penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun
transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun (R, O, W)
b Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil
pemantauan terhadap Dokumen bukti evaluasi
pelaksanaan penataaan ruang penerapan kewaspadaan
periksa, penggunaan APD, berdasarkan transmisi
penempatan pasien, dan
transfer pasien untuk mencegah 2. Dokumen hasil
transmisi infeksi (D, W). tindaklanjut penerapan
kewaspadaan berdasarkan
transmisi
5.5.6. Ditetapkan a Dilakukan identifikasi mengenai Dokumen data kasus
dan dilakukan proses kemungkinan terjadinya outbreak yang terjadi di
untuk menangani outbreak infeksi, baik yang Puskesmas dan wilayah kerja
outbreak infeksi baik terjadi di Puskesmas maupun di Puskesma
di puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas (D, W).
wilayah kerja
puskesmas

b Jika terjadi outbreak infeksi, Dokumen penanganan

dilakukan penanggulangan kejadian outbreak di
sesuai dengan kebijakan, Puskesmas
panduan, protokol kesehatan,
dan prosedur yang disusun
serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan regulasi yang
disusun (D, W).
 Kepala Puskesmas dan PJ 1
mutu
.
Penggalian informasi
terkait penyusunan S
program mutu di K
Puskesmas
T
i
m

m
u
PJ Mutu dan Tim mutu 1
t
.
Penggalian informasi u
terkait proses pelaksanaan
dan evaluasi program
peningkatan mutu (
s
y
a
r
a
t
B
PJ mutu dan tim mutu 1
u
.d
Penggalian informasi k
dalam proses evaluasi a
t
program mutu, n
i
penyusunan rencana
perbaikan, tindak lanjut u
upaya perbaikan p
r
berkesinambunga n e
a
l
i
PJ mutu, tim mutu a
1. SOP Komunikasi
Puskesmas, LP, LS a
k
2. Bukti pelaksanaan komunikasi
n
P
Penggalian informasi
s
a. Pertemuan (lokmin)
r
terkait pelaksanaan a
b. Surat
to
komunikasi program n
c. Media sosial
peningkatan mutu kepada u
g
a
LP dan LS rg
a
b a
n
s
m
)
p
p
e
e
n
n
i
i
n
n
g
g
PJ indikator, PJ mutu dan
k
k
tim mutu: Penggalian a
a
informasi terkait t
pengukuran indikator 2
t
a
mutu .
a
n
n
Kepala Puskesmas, PJ
T
mutu dan tim mutu m
Penggalian informasi i
m
u
terkait proses evaluasi m
u
pengukuran mutu t
t
u
M
u
a
u
2
.
t.
u
PJ Mutu, tim mutu serta
PJ indikator
pengamatan terhadap
proses validasi hasil Penggalian informasi
pengumpulan data terkait proses validasi
indikator mutu hasil pengukuran
Puskesmas indikator mutu

Tim mutu dan PJ indikator U

mutu B
A
u
Penggalian informasi
N
k
terkait analisis data G
t
capaian indikator b
i
 Kepala Puskesmas, Pj
mutu dan tim mutu

Penggalian informasi
terkait penyusun rencana
tindak lanjut

PJ mutu dan tim

Penggalian informasi
terkait tindak lanjut dan
evaluasi program mutu
PJ Mutu, tim mutu dan
Dinas Kesehatan Kab/
Kota
Pengamatan hasil
pengukuran indikator Penggalian informasi
mutu melalui aplikasi terkait pelaporan indikator
mutu fasyankes mutu

PJ Mutu dan tim mutu

Penggalian informasi Terdapat bukti Puskesmas

terkait penyusunan proses telah mengujicobaka n
peningkatan mutu (PDSA) rencana peningkatan mutu
berdasarkan hasil capaian berdasarkan kriteria 5.1.1
indikator mutu dan 5.1.2 (D, W

PJ Mutu dan tim

Penggalian informasi Terdapat bukti Puskesmas

terkait evaluasi dan tindak telah melakukan evaluasi
lanjut peningkatan mutu dan tindak lanjut terhadap
(PDSA) berdasarkan hasil hasil uji coba peningkatan
capaian indikator mut mutu (D, W).

Keberhasilan program
peningkatan mutu di
PJ mutu dan tim mutu Puskesmas dikomunikasika
n dan disosialisasikan
Penggalian informasi kepada LP dan LS serta
terkait pendokumentasia n dilakukan pendokumentas
dan komunikasi upaya ian kegiatan program
perbaikan
PJ mutu dan tim mutu peningkatan mutu (D, W)
Dilakukan pelaporan
Penggalian informasi program peningkatan mutu
terkait laporan hasil kepada dinas kesehatan
program peningkatan daerah kabupaten/kot a
mutu ke Dinkes termasuk minimal setahun sekali (D,
pelaporan INM W)

Penggalian informasi
kepada PJ Manajemen
resiko tentang
pelaksanaan manajemen
resiko di Puskesmas
 Penggalian informasi,
tentang progress
pelaksanaan manajemen
resiko di Puskesmas

Penggalian informasi
tentang proses identifikasi,
analisis dan evaluasi
risiko

Penggalian informasi
proses penyusunan profil
resik

Penggalian informasi
progress pelaksanaan
rencana penanganan risiko
beserta hambatan dan
upaya solusi atas
hambatan yang ditemukan
Penggalian informasi
upaya solusi atas
hambatan yang ditemukan
dan peran dinkes
kabupaten/kota dan lintas
sektor

Penggalian informasi
proses penyusunan FMEA

Penggalian informasi
tentang siapa saja yang
Pengamatan surveior melakukan identifikasi
terhadap pelaksanaan pasien dan cara
identifikasi pasien oleh melakukan identifikasi
petugas Puskesmas pasien
Penggalian informasi
kepada petugas
Pengamatan surveior Puskesmas, terkait tata
terhadap proses cara indentifikasi pasien
identifikasi pasien apabila ditemukan pasien
dengan kondisi khusus dengan kondisi khusus
 Penggalian informasi
tentang proses
pelaksanaan TBAK atau
SBAR

Penggalian informasi
tentang pelaporan kondisi
pasien dan pelaporan nilai
kritis

pengggalian informasi
tentang pelaksanaan
komunikasi efektif pada
BAR proses serah terima pasien

pengamatan surveior Penggalian informasi

terhadap pelabelan tentang proses pengelolaan
dan penataan obat obat yang perlu
yang perlu diwaspadai diwaspadai dan obat
dan obat dengan nama dengan nama dan rupa
atau rupa mirip mirip
Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan Penggalian informasi
penyimpanan, tentang proses
pengawasan dan penyimpanan, pengawasan
pengendalian dan pengendalian
penggunaan penggunaan obatobatan
obatobatan psikotropika/nark otika
psikotropika/nark dan obatobatan lain yang
otika dan obatobatan perlu diwaspadai (high
lain yang perlu alert
pengamatan surveior
diwaspadai (high alert)
terhadap pelaksanaan
penandaan sisi
operasi/tindakan
medis. Catatan: penggalian informasi
Observasi dilakukan tentang proses penandaan Petugas Puskesmas diminta
apabila ada kasus sisi operasi/tindakan mensimulasika n proses
yang memerlukan medis yang dilakukan di penandaan sisi
operasi/tindakan medi Puskesmas operasi/tindaka n medis
Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan
benar pasien dan
benar prosedur,
sebelum dilakukan
operasi/tindakan
medis. Penggalian informasi
tentang proses
Catatan: Observasi pelaksanaan benar pasien
dilakukan apabila ada dan benar prosedur,
Pengamatan surveior
kasus yang sebelum dilakukan
terhadap pelaksanaan
memerlukan operasi/tindakan medis.
penjedaan (time out)
operasi/tindakan
sebelum
medis
operasi/tindakan
medis

Catatan: Observasi
dilakukan apabila ada
kasus yang
memerlukan Penggalian informasi
operasi/tindakan tentang proses penjedaan
medis (time out) sebelum
operasi/tindakan medis
 Puskesmas terkait : 1.
Pengamatan surveior Langkah kebersihan
terhadap budaya tangan 2. Indikasi
kebersihan tangan di kebersihan tangan 3.
Puskesmas Peluang kebersihan tangan
Penggalian informasi
kepada Puskesmas untuk
mengetahui tingkat
pemahaman tentang tata Petugas Puskesmas diminta
cara pelaksanaan mensimulasika n tata cara
Pengamatan surveior penapisan pasien dengan penapisan pasien dengan
terhadap pelaksanaan risiko jatuh sesuai dengan risiko jatuh sesuai dengan
penapisan pasien tempatnya (rawat tempatnya (rawat
dengan risiko jatuh jalan/rawat inap/IGD) jalan/rawat inap/IGD

Penggalian informasi
tentang evaluasi dan
tindak lanjut untuk
mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatu

Penggalian informasi
tentang proses pelaporan
insiden keselamatan
pasien

Pengamatan surveior Penggalian informasi

terhadap pelaporan tentang proses pelaporan
IKP melalui aplikasi nsiden keselamatan pasien
pelaporan IK ke KNKP

Penggalian informasi
terkait latar belakang
penyusunan komponen
dalam kode etik dan
peraturan internal yang
disusun untuk
meningkatkan mutu dan
keselamata pasien

Penggalian informasi alur

pelaporan dan sistem
jaminan kerahasiaan
pelapor

Penggalian informasi
kepada petugas
Puskesmas, terkait
pemahamannya terhadap
kode etik dan peraturan
internal Puskesmas serta
hubungannya antara isi
dalam kode etik dan
peraturan internal tersebut
dengan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
 Penggalian Informasi
terkait pemantauan,
evaluasi, tindak lanjut,
dan pelaporan terhadap
pelaksanaan program PPI

Penggalian Informasi
terkait pelaksanaan audit
program dan penyusunan
ICRA kontruksi jika ada
renovasi

Penggalian Informasi
terkait penyusunan ICRA
program dan penyusunan
POA dan evaluasi kegiatan
PPI
Pengamatan surveior penggalian informasi
terhadap terkait proses penerapan
pelaksanakan kewaspadaan standar
penerapan
kewaspadaan standar
sesuai regulasi yang
ditetapkan

Penggalian informasi
terkait proses dan
pelaksanaan kerjasama
dengan pihak ketiga

Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
edukasi kebersihan tangan
kepada petugas
Puskesmas dan pasien

Pengamatan surveior
terhadap tersedianya
perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan seperti
wastafel, ketersediaan
air, handrub, tisu dll
 Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
evaluasi kebersihan
tangan
pengamatan surveior Penggalian informasi
terhadap proses terkait proses pemisahan
pemisahan pasien pelayanan pasien dan
untuk mencegah penerapan prosedur
terjadinya transmisi pelayanan untuk
penularan sesuai mencegah terjadinya
dengan regulasi dan transmisi
penerapan prosedur
pelayanan untuk
mencegah transmisi

Penggalian informasi
terkait proses monitoring
dan evaluasi penerapan
kewaspadaan berdasarkan
transmisi

Penggalian informasi 1
terkait proses
.
pengumpulan data
outbreak kepada petugas
Puskesmas, Dinkes d
Kabupaten/kota dan lintas o
sektor k
u
m
e
n
Penggalian informasi 1
terkait dengan kejadian
.
KLB kepada petugas h
Puskesmas, Dinkes a
kabupaten/kota S
s
K
i
l
p
e
p
n
e
a
m
n
a
g
n
a
t
n
a
a
u
n
a
n
o
u
h
t
a
b
r
r
i
e
a
a
n
k
t
i
e
n
r
f
h
e
a
k
d
s
a
i
p

l
a
p
o
r