PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATES
Jl. Merdeka No. 12 Wates Blitar Telepon : (0342) 351068
email:puskesmaskabwates@gmail.com/website:www.puskesmaswates.blitarkab.go.id
LEMBAR INFORMED CHOICE
TEMPAT RUJUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………........................
Tgl/Lahir : ………………………………………………………………….............................
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………….…...…
Alamat : Dsn:........................Rt:....../Rw:......, Desa:............................,Kec:................
Kota/Kabupaten:...........................................................................................
Hubungan dengan penderita :
Diri sendiri Suami Kakek / Nenek
Ayah Istri Kakak / Adik
Ibu Anak kandung Lain - lain
Identitas penderita :
No. Rekam Medis
Nama : ………………………………………………………………………........................
Tgl/Lahir : ………………………………………………………………….............................
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………….…...…
Alamat : Dsn:........................Rt:....../Rw:......, Desa:............................,Kec:................
Kota/Kabupaten:...........................................................................................
Telah mendapat penjelasan dari petugas untuk memilih Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut
yang lebih memadai. Oleh karena itu, saya MEMILIH Rumah Sakit :
1. RS ______________________________________________________________________
2. Siap dilakukan pemeriksaan “SWAB PCR” dan bersedia tidak ditemani pihak keluarga,
Apabila hasil Reaktif bersedia dimasukan ruang isolasi dan tidak ditunggun oleh pihak
keluarga.
3. Pendamping rujukan _______________________________________________________
4. Penggunaan kendaraan Mobil Pribadi Ambulance
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.
Blitar, …………jam………WIB
Saksi 1 Saksi 2 Yang membuat pernyataan,

(.............................) (...............................) (................................)

Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang

Dokter yang merawat Petugas Jaga

(.................................) (.................................)

PKM WTS JAN 2023

Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang

PKM WTS JAN 2023