sEr(olArrffii (srrn/

AL-Ah{IN-INDRAI\{A^\ru\
ljin Penyelenggaraan: SK Direkttlr Jenderal Pendidikan lslam KementerianAgama Rl Nomor:31 Tahun 2013 TaEgal 13 Pebruari 2013
TERAKREDITASI 'B' SK BAN-PT Nomor: 3TTlSKlBAN-PTlAked/S/lX/2014 Tanggal 27 September 2014

SURAT'PER1\YATAAN
00 1 6i00 1 1 I ch.032301,Pp. 00. g/\rltrJ 20 19

Yang bertanda tangan dr balvah ini:

Nama : DR. H, Ahrnad, M.Ag
Narna PT ' S'Iil- Al-Amin lndramayu
Jabatan : Ketua S.fiT A1- Amin lndranravu

Dengan ini inenl,atakan dengan Sesungguhnya bahwa data" inforrnasi, dan berkas vang
karri ajukan dalam permohonan Dosen rlengan Perjanjian Kerja atas perubahan data

dosen adalah yang sebenarnya.

Jika dikemudian hari ternyata ditemukan data. infornrasi dan berkas yang tidak benar
maka saya bertanggllng jawab sepenuhn,va dan bersedia diberikan sanksi administratil
oleh Kementerian Riset, Teknclogi dan Pendidikan Tinggi atau Kementeriar"Jlembaga
lain irang berr,venang. Selain itu, jika ternyata dikernudian hari ditemukan hal-hal yang
berirnplikasi terhadap masalah hukum, saya bertanggung jarvab penuh dan tidak
melibatkan pihak lain. bark secara personai mallpun kelembagaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun tekanan dari
pihak lain.
Indramayu, 06 Agustus 2019

MAg

i:ii.
Emaili Si'hlaminindmmayu@gmail.com