Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SMPN 1 LUMBIS
TAHUN 2021
Alamat : Jl. Pembangunan Desa Mansalong, Lumbis, Kabupaten Nunukan, Kalimantan Utara
77457 Telp : (0553) 2023737
Email : smpn1lumbis@ymail.com - Website : smpn1lumbis.sch.id

Nomor Pendaftaran : 202100004


Tanggal Pendaftaran : 08 Juni 2021
Jalur Pendaftaran : Zonasi
Sekolah Asal : SDN 009 LUMBIS KECAMATAN LUMBIS
NISN : 0082252084
Nama Calon Peserta Didik : Tela Satria Karnilo
Tempat, Tanggal Lahir : Ubol sulok, 10 Oktober 2008
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Status dalam Keluarga : Anak Kandung
Anak ke : 4
Alamat : ubol sulok
Nomor Telepon : 081293979409
Nama Ayah : Kalia
Nama Ibu : Minton
Alamat Orang Tua : ubol sulok
Nomor Telepon Orang Tua : 082251140427
Pekerjaan Ayah : PNS
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Nama Wali : Tedi roy amos
Alamat Wali : dayyybeyyy@gmail.com
Nomor Telepon Wali : 081230603998
Pekerjaan Wali : swasta

Nunukan, 08 Juni 2021


Calon Peserta Didik, Panitia PPDB,

Tela Satria Karnilo ......................................

2 0 2 1 0 0 0 0 4

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Anda mungkin juga menyukai