Anda di halaman 1dari 62

SIMULASI PENYUSUNAN RBA BLUD

UPTD
Kode Organisasi

A Pendapatan
Proyeksi pendapatan BLUD
1 Jasa layanan
a. Jasa layanan dari Pasien Umum
b. Jasa layanan dari JKN
c. Jasa layanan dari Jaminan lainnya
2 PendapatanBLUD dari APBD
yang diperuntukan untuk:
a. Gaji dan tunjangan PNS
b. Perjalanan Dinas Dalam Daerah
c. Makan dan Minum Kegiatan
d. Pengadaan Alat Medis & Non Medis (DAU)
e. Pembangunan Gedung (DAK)
3 Pendapatan BLUD dari Lain-lain Pendapatan BLUD yang sah
a. Jasa Giro/Bunga
b. Parkir
c. Sewa Kios
d. Sewa Ruang

B Belanja Pegawai
Bersumber dari APBD dengan Program Penunjang Urusan
Pemerintah Daerah, kegiatan Penyediaan Administrasi Keuangan
dan sub kegiatan Penyediaan Gaji dan Tunjangan ASN
Proyeksi belanja BLUD
1 Belanja Gaji dan Tunjangan
a Gaji Pokok PNS/Uang Representasi
b Tunjangan keluarga
c Tunjangan jabatan
d Tunjangan Fungsional
e Tunjangan beras

c Program dan Kegiatan


1 Program penunjang urusan pemerintahan daerah
a Kegiatan penyediaan administrasi keuangan
1 Penyediaan gaji dan tunjangan ASN
Sumber Dana :
Waktu pelaksanaan :
Lokasi kegiatan :
Tolak ukur untuk masukan :
Target kinerja untuk masukan :

Tolak ukur untuk keluaran :


Target kinerja untuk keluaran :

Tolak ukur untuk hasil :


Target kinerja untuk hasil :
Kelompok sasaran kegiatan :
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
- Gaji Pokok PNS/Uang Representasi
- Tunjangan keluarga
- Tunjangan jabatan
- Tunjangan Fungsional
- Tunjangan beras
- Honor PPK
- Honor PPBJ

2 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat


a. Kegiatan Penyediaan Fasilitas Pelayyanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
1 Pembangunan Puskesmas beserta sarana dan prasarana pendukungnya
Sumber Dana :
Waktu pelaksanaan :
Lokasi kegiatan :
Tolak ukur untuk masukan :
Target kinerja untuk masukan :

Tolak ukur untuk keluaran :


Target kinerja untuk keluaran :

Tolak ukur untuk hasil :


Target kinerja untuk hasil :
Kelompok sasaran kegiatan :
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja Modal Gedung dan Bangunan sebesar:
- Ruang rawat inap VVIP dan VIP
- Ruang NICU dan PICCU
- Ruang Poliklinik

2 Pengadaan Alat Kesehatan/Alat Penunjang Medik Fasilitas Pelayanan Kesehatan


Sumber Dana :
Waktu pelaksanaan :
Lokasi kegiatan :
Tolak ukur untuk masukan :
Target kinerja untuk masukan :

Tolak ukur untuk keluaran :


Target kinerja untuk keluaran :

Tolak ukur untuk hasil :


Target kinerja untuk hasil :
Kelompok sasaran kegiatan :
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja modal peralatan dan mesin sebesar
- Pengadaan alat kedokteran Umum

b Kegiatan Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP


1 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Sumber Dana :
Waktu pelaksanaan :
Lokasi kegiatan :
Tolak ukur untuk masukan :
Target kinerja untuk masukan :

Tolak ukur untuk keluaran :


Target kinerja untuk keluaran :

Tolak ukur untuk hasil :


Target kinerja untuk hasil :
Kelompok sasaran kegiatan :
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja barang dan jasa sebesar
- Belanja perjalanan dinas dalam daerah

3 Program promosi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat


a Kegiatan pelaksanaan pengembangan Media Promosi dan informasi
1 Pelaksanaan kegiatan kesehatan
Sumber Dana :
Waktu pelaksanaan :
Lokasi kegiatan :
Tolak ukur untuk masukan :
Target kinerja untuk masukan :

Tolak ukur untuk keluaran :


Target kinerja untuk keluaran :

Tolak ukur untuk hasil :


Target kinerja untuk hasil :
Kelompok sasaran kegiatan :
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja barang dan jasa sebesar
- Belanja makanan dan minuman pelaksanaan kegiatan

4 Program promosi kesehatan dan pemberdayan masyarakat


a Kegiatan Pelaksanaan Pengembangan Media Promosi dan Informasi
1 Penyelenggaraan promosi dan informasi sadar hidup sehat
Sumber Dana :
Waktu pelaksanaan :
Lokasi kegiatan :
Tolak ukur untuk masukan :
Target kinerja untuk masukan :

Tolak ukur untuk keluaran :


Target kinerja untuk keluaran :

Tolak ukur untuk hasil :


Target kinerja untuk hasil :
Kelompok sasaran kegiatan :
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja barang dan jasa sebesar
- Belanja cetak sebesar

5 Program pelayanan adminstrasi perkantoran


a Kegiatan Adminstrasi Umum
1 Penyediaan Makanan dan Minuman
Sumber Dana :
Waktu pelaksanaan :
Lokasi kegiatan :
Tolak ukur untuk masukan :
Target kinerja untuk masukan :

Tolak ukur untuk keluaran :


Target kinerja untuk keluaran :

Tolak ukur untuk hasil :


Target kinerja untuk hasil :
Kelompok sasaran kegiatan :
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja barang dan jasa sebesar
- Belanja makanan dan minuman Rapat
- Belanja makanan dan minuman pada Fasilitas Pelayanan Urusan Kesehatan

6 Program obat dan perbekalan kesehatan


a. Kegiatan pengadaan obat dan perbekalan kesehatan
1 Pengadaan obat dan vaksin
Sumber Dana :
Waktu pelaksanaan :
Lokasi kegiatan :
Tolak ukur untuk masukan :
Target kinerja untuk masukan :

Tolak ukur untuk keluaran :


Target kinerja untuk keluaran :

Tolak ukur untuk hasil :


Target kinerja untuk hasil :
Kelompok sasaran kegiatan :
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja barang dan jasa sebesar
- Belanja bahan obat-obatan sebesar

7 Program peningkatan kualitas SDM


a Kegiatan kemitraan peningkkatan kualitas dokter dan paramedis
1 Penyelenggaraan pelatihan
Sumber Dana :
Waktu pelaksanaan :
Lokasi kegiatan :
Tolak ukur untuk masukan :
Target kinerja untuk masukan :

Tolak ukur untuk keluaran :


Target kinerja untuk keluaran :

Tolak ukur untuk hasil :


Target kinerja untuk hasil :
Kelompok sasaran kegiatan :
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja barang dan jasa sebesar
- Belanja makanan dan minuman pelaksanaan kegiatan
- Belanja perjalanan dinas dalam daerah

8 Program pemenuhan upaya kesehatan Puskesmas


a Kegiatan penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan
1 Pengadaan sarana fasilitas pelayanan kesehatan
Sumber Dana :
Waktu pelaksanaan :
Lokasi kegiatan :
Tolak ukur untuk masukan :
Target kinerja untuk masukan :

Tolak ukur untuk keluaran :


Target kinerja untuk keluaran :

Tolak ukur untuk hasil :


Target kinerja untuk hasil :
Kelompok sasaran kegiatan :
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja modalgedung danbangunan sebesar
- Belanja modal bangunan kesehatan ruang rawat inap
- Belanja modal bangunan kesehatan R. NICCU dan PICCU
- Belanja modalbangunan kesehatan ruang poliklinik

2 Pengelolaan air limbah


Sumber Dana :
Waktu pelaksanaan :
Lokasi kegiatan :
Tolak ukur untuk masukan :
Target kinerja untuk masukan :

Tolak ukur untuk keluaran :


Target kinerja untuk keluaran :

Tolak ukur untuk hasil :


Target kinerja untuk hasil :
Kelompok sasaran kegiatan :
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja modal peralatan dan mesin sebesar
- Alat pengolahan air limbah

3 Pengadaan alat kedokteran


Sumber Dana :
Waktu pelaksanaan :
Lokasi kegiatan :
Tolak ukur untuk masukan :
Target kinerja untuk masukan :

Tolak ukur untuk keluaran :


Target kinerja untuk keluaran :

Tolak ukur untuk hasil :


Target kinerja untuk hasil :
Kelompok sasaran kegiatan :
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja modal peralatan dan mesin sebesar
- Pengadaan alat kedokteran umum

4 Pengadaan perlengkapan rumah tangga


Sumber Dana :
Waktu pelaksanaan :
Lokasi kegiatan :
Tolak ukur untuk masukan :
Target kinerja untuk masukan :

Tolak ukur untuk keluaran :


Target kinerja untuk keluaran :

Tolak ukur untuk hasil :


Target kinerja untuk hasil :
Kelompok sasaran kegiatan :
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja modal peralatan dan mesin sebesar
- Pengadaan alat dapur
- Pengadaan alat rumah tangga lainnya
5 Pengadaan Mebel
Sumber Dana :
Waktu pelaksanaan :
Lokasi kegiatan :
Tolak ukur untuk masukan :
Target kinerja untuk masukan :

Tolak ukur untuk keluaran :


Target kinerja untuk keluaran :

Tolak ukur untuk hasil :


Target kinerja untuk hasil :
Kelompok sasaran kegiatan :
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja modal peralatan dan mesin sebesar
- Pengadaan Mebel (Lemari Arsip)
-
6 Pengadaan Alat Pendingin
Sumber Dana :
Waktu pelaksanaan :
Lokasi kegiatan :
Tolak ukur untuk masukan :
Target kinerja untuk masukan :

Tolak ukur untuk keluaran :


Target kinerja untuk keluaran :

Tolak ukur untuk hasil :


Target kinerja untuk hasil :
Kelompok sasaran kegiatan :
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja modal peralatan dan mesin sebesar
- Pengadaan Kipas Angin
- Pengadaan AC

7 Pengadaan Personal Komputer


Sumber Dana :
Waktu pelaksanaan :
Lokasi kegiatan :
Tolak ukur untuk masukan :
Target kinerja untuk masukan :

Tolak ukur untuk keluaran :


Target kinerja untuk keluaran :

Tolak ukur untuk hasil :


Target kinerja untuk hasil :
Kelompok sasaran kegiatan :
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja modal peralatan dan mesin sebesar
- Pengadaan PC
- Pengadaan Laptop

8 Pengadaan Peralatan Personal Komputer


Sumber Dana :
Waktu pelaksanaan :
Lokasi kegiatan :
Tolak ukur untuk masukan :
Target kinerja untuk masukan :

Tolak ukur untuk keluaran :


Target kinerja untuk keluaran :

Tolak ukur untuk hasil :


Target kinerja untuk hasil :
Kelompok sasaran kegiatan :
Jenis belanja yang terdapat pada kegiatan ini sebagai berikut:
Belanja modal peralatan dan mesin sebesar
- Pengadaan Printer

D Pembiayaan
1 Penerimaan pembiayaan sebesar
- Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA)
Medis (DAU)

ndapatan BLUD yang sah

Penunjang Urusan
an Administrasi Keuangan
Tunjangan ASN

intahan daerah
trasi keuangan

Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Anggaran penyediaan administrasi keuangan
Anggaran paket kegiatan sebesar

Pembayaran Honor PPK dan PPBJ


TerbayarnyaHonor PPK dan PPBJ sebesar

Tercapainya pelayanan administrasi keuangan


100 %
Pengelola dan SDM BLUD
at pada kegiatan ini sebagai berikut:
/Uang Representasi

hatan Perseorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat


Pelayyanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
s beserta sarana dan prasarana pendukungnya
Pendapatan APBD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran ruang Puskesmas
Anggaran paket kegiatan
sebesar
Jumlah ruangan Puskesmas
Ruang rawat inap

Tingkat kelengkapan sarana dan prasarana Puskesmas


100 %
Seluruh pasien dan tenaga medis BLUD
at pada kegiatan ini sebagai berikut:
an Bangunan sebesar:
p VVIP dan VIP

n/Alat Penunjang Medik Fasilitas Pelayanan Kesehatan


Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran Alat Kesehatan Puskesmas
Anggaran paket kegiatan
sebesar
Jumlah alat kesehatan Puskesmas
1 paket alat kedokteran umum

Tingkat kelengkapan sarana dan prasarana Puskesmas


100 %
Seluruh pasien dan tenaga medis BLUD
at pada kegiatan ini sebagai berikut:
dan mesin sebesar
kedokteran Umum

Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP


esehatan Gizi Masyarakat
Pendapatan APBD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran penyelenggaraan pengobatan
Anggaran paket kegiatan
sebesar
Jumlah terlaksakannya penyelenggaraan pengobatan
1 paket perjalanan dinas dalam daerah

Jumlah presentase akibat gizi buruk


100 %
Masyarakat
at pada kegiatan ini sebagai berikut:

an dinas dalam daerah

pemberdayaan masyarakat
mbangan Media Promosi dan informasi

Pendapatan APBD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran promosi dan pemberdayaan masyarakat
Anggaran paket kegiatan
sebesar
Pembayaran promosi dan pemeberdayaan masyarakat
10 porsi makan dan minuman pelaksanaan kegiatan

Persentase capaian peserta kegiatan promosi dan pemberdayaan


100 %
Masyarakat
at pada kegiatan ini sebagai berikut:

n dan minuman pelaksanaan kegiatan

pemberdayan masyarakat
mbangan Media Promosi dan Informasi
i dan informasi sadar hidup sehat
Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran promosi dan pemberdayaan masyarakat
Anggaran paket kegiatan
sebesar
Pembayaran promosi dan pemeberdayaan masyarakat
Kohort, Register, Spanduk, Poster, Fotocopy dll

Persentase capaian peserta kegiatan promosi dan pemberdayaan


100 %
Masyarakat
at pada kegiatan ini sebagai berikut:

Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran makanan dan minuman
Anggaran 1 paket pengadaan
sebesar
Tersedianya makanan dan minuman
1 Paket makanan dan minuman pelaksanaan kegiatan

Peningkatan pelayanan administrasi perkantoran


100 %
Seluruh pasien dan tenaga medis BLUD
at pada kegiatan ini sebagai berikut:

n dan minuman Rapat


n dan minuman pada Fasilitas Pelayanan Urusan Kesehatan

n perbekalan kesehatan

Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran obat dan perbekalan kesehatan
Anggaran 1 paket pengadaan
sebesar
Jumlah obat dan perbekalan kesehatan
1 Paket Obat

Jumlah sarana prasarana dan alat kesehatan pelayanan kesehatan terpenuhi


100 %
Seluruh pasien dan tenaga medis BLUD
at pada kegiatan ini sebagai berikut:
bat-obatan sebesar

atan kualitas dokter dan paramedis

Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran medis dan paramedis yang dilatih
Anggaran 1 paket pengadaan
sebesar
Jumlah medisdan paramedis yang dilatih
500 tenaga medis dan paramedis

Presentase pasien yang ditangani pelayanan kesehatan


100 %
Tenaga medis BLUD
at pada kegiatan ini sebagai berikut:

n dan minuman pelaksanaan kegiatan


an dinas dalam daerah

hatan Puskesmas
pelayanan kesehatan
s pelayanan kesehatan
Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran pengadaan ruang Puskesmas
Anggaran 1 paket pengadaan
sebesar
Jumlah ruangan Puskesmas yangterbangun
Ruang rawat inap kelasI,II,III terdiri dari 1 kamar kelas I
Ruangan NICU dan PICCU
Tingkat kelengkapan prasarana dan sarana Puskesmas representatif
100 %
Seluruh pasien dan tenaga medis BLUD
at pada kegiatan ini sebagai berikut:
nbangunan sebesar
angunan kesehatan ruang rawat inap
angunan kesehatan R. NICCU dan PICCU
angunan kesehatan ruang poliklinik

Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran instalasi pengelolaan air limbah
Anggaran 1 paket pengadaan
sebesar
Jumlah instalasi pengolahan air limbah
1 paket instalasi pengelolaan air limbah

Tingkat kelengkapan prasarana dan sarana Puskesmas representatif


100 %
Seluruh pasien dan tenaga medis BLUD
at pada kegiatan ini sebagai berikut:
dan mesin sebesar

Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran alat-alat kesehatan Puskesmas
Anggaran alat-alat kesehatan
sebesar
Jumlah pembelian alat-alat kesehatan
1 paket alat kedokteran umum

Tingkat kelengkapan prasarana dan sarana Puskesmas representatif


100 %
Seluruh pasien dan tenaga medis BLUD
at pada kegiatan ini sebagai berikut:
dan mesin sebesar
kedokteran umum

rumah tangga
Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran perlengkapan rumah tangga Puskesmas
Anggaran perlengkapan rumah tangga
sebesar
Perlengkapan Puskesmas
1 paket perlengkapan rumah tangga Puskesmas

Tingkat kelengkapan prasarana dan sarana Puskesmas representatif


100 %
Seluruh pasien dan tenaga medis BLUD
at pada kegiatan ini sebagai berikut:
dan mesin sebesar

rumah tangga lainnya


Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran perlengkapan Mebel Puskesmas
Anggaran perlengkapan Mebel
sebesar
Perlengkapan Puskesmas
1 paket perlengkapan rumah tangga Puskesmas

Tingkat kelengkapan prasarana dan sarana Puskesmas representatif


100 %
Seluruh pasien dan tenaga medis BLUD
at pada kegiatan ini sebagai berikut:
dan mesin sebesar
el (Lemari Arsip)

Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran perlengkapan Alat Pendingin Ruangan Puskesmas
Anggaran perlengkapan Alat Pendingin Ruangan
sebesar
Perlengkapan Puskesmas
1 paket perlengkapan rumah tangga Puskesmas

Tingkat kelengkapan prasarana dan sarana Puskesmas representatif


100 %
Seluruh pasien dan tenaga medis BLUD
at pada kegiatan ini sebagai berikut:
dan mesin sebesar

Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran perlengkapan Personal Komputer Puskesmas
Anggaran perlengkapan Personal Komputer
sebesar
Perlengkapan Puskesmas
1 paket perlengkapan Personal Komputer Puskesmas

Tingkat kelengkapan prasarana dan sarana Puskesmas representatif


100 %
Seluruh pasien dan tenaga medis BLUD
at pada kegiatan ini sebagai berikut:
dan mesin sebesar

sonal Komputer
Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran perlengkapan Peralatan Personal Komputer Puskesmas
Anggaran perlengkapan Peralatan Personal Komputer
sebesar
Perlengkapan Puskesmas
1 paket perlengkapan Personal Komputer Puskesmas

Tingkat kelengkapan prasarana dan sarana Puskesmas representatif


100 %
Seluruh pasien dan tenaga medis BLUD
at pada kegiatan ini sebagai berikut:
dan mesin sebesar

ungan Anggaran (SiLPA)


Rp 2,950,420,475.00
Rp 2,929,525,196.00
Rp 265,530,700.00
Rp 2,663,994,496.00
Rp
Rp 0.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp 20,895,279.00
Rp
Rp 20,895,279.00
Rp
Rp

Rp 0.00
Rp 0.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Rp 2,370,000.00
Rp 2,370,000.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp 1,010,000.00
Rp 1,360,000.00

Rp

Rp 0.00
Rp
Rp
Rp

Rp 10,000,000.00
Rp 10,000,000.00
Rp 10,000,000.00

Rp

Rp 0.00
Rp

Rp

Rp 0.00
Rp
Rp 60,000,000.00

Rp 60,000,000.00
Rp 60,000,000.00

Rp 240,482,157.61

Rp 240,482,157.61
Rp 6,496,000.00
Rp 233,986,157.61

Rp 50,000,000.00
Rp 50,000,000.00
Rp 50,000,000.00

Rp

Rp 0.00
Rp
Rp

Rp

Rp 0.00
Rp
Rp
Rp
Rp 11,000,000.00

Rp 11,000,000.00
Rp 11,000,000.00

Rp 10,000,000.00

Rp 10,000,000.00
Rp 10,000,000.00

Rp 17,950,000.00

Rp 17,950,000.00
Rp
Rp 17,950,000.00
Rp 3,500,000.00

Rp 3,500,000.00
Rp 3,500,000.00
Rp

Rp 13,500,000.00

Rp 13,500,000.00
Rp 1,500,000.00
Rp 12,000,000.00

Rp 77,000,000.00
Rp 107,000,000.00
Rp 60,000,000.00
Rp 17,000,000.00

Rp 10,000,000.00

Rp 10,000,000.00
Rp 10,000,000.00

Rp
Rp
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
BLUD PUSKESMAS JEROWARU
RINCIAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN BELANJA PER KEGIATAN TAHUN ANGGARAN 2023

Program : Program Penunjang Urusan Pemerintah Daerah Kab/Kota


Kegiatan : Administrasi Keuangan Perangkat Daerah
Sub Kegiatan : Penyediaan Gaji dan Tunjangn ASN
Sumber Dana : Pendapatan APBD
Indikator dan Tolak Ukur Kinerja Belanja Kegiatan BLUD
Indikator Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Capaian Program Tercapainya pelayanan 100%
administrasi keuangan
Masukan Anggaran penyediaan Anggaran paket kegiatan sebesar Rp
administrasi keuangan
Keluaran Pembayaran penyediaan Terbayarnya gaji dan tunjangan ASN sebesar Rp
gaji dan tunjangan ASN

Kelompok Sasaran kegiatan


Pengelola dan SDM BLUD
RINCIAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN PER SUB KEGIATAN
RINCIAN PERHITUNGAN
KODE REKENING URAIAN HARGA JUMLAH (Rp)
VOLUME SATUAN SATUAN
1 2 3 4 5 6
5 1 1 01 01 001 Gaji PokokPNS/Uang 1 paket 0.00
Representasi
5 1 1 01 02 001 Tunjangan Keluarga 1 paket 0.00
5 1 1 01 03 001 Tunjangan Jabatan 1 paket 0.00
5 1 1 01 04 001 Tunjangan Fungsional 1 paket 0.00
5 1 1 01 06 001 Tunjangan Beras 1 paket 0.00
JUMLAH (Rp) 0.00
Nilai Ambang Batas sebesar
Jakarta, .................... 2021
................

(...............................)
NIP...............................
1 RBA (Pendapatan,Belanja,Pembiayaan)BLUD
1a. Rincian Anggaran Pendapatan BLUD

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


BLUD PUSKESMAS JEROWARU
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN PENDAPATAN TAHUN ANGGARAN 2023

No. Uraian Jumlah (Rp)


1 2 3
1 PENDAPATN BLUD
1 1 JASA LAYANAN
1 1 1 Pasien umum 265,530,700.00
1 1 2 Jaminan Kesehatan Nasional 2,663,994,496.00
1 1 3 Jamian Lainnya

1 2 HIBAH
1 2 1 Pendapatan Hibah

1 3 HASIL KERJA SAMA


1 3 1 Hasil kerja sama

1 4 APBD
1 4 1 Pajak Daerah
1 4 2 Dana Tranfer Umum-DAU
1 4 3 Dana Tranfer Khusus-DAK

1 5 LAIN-LAIN PENDAPATAN BLUD YANG SAH


1 5 1 Jasa Giro/Bunga 1,895,279.00
1 5 2 Parkir 19,000,000.00
1 5 3 Sewa Kios
1 5 4 Sewa Ruangan
Jumlah 2,950,420,475.00

Jerowaru, Oktober 2022


Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru

(L. Samsul Bahri Yusuf, A.MKG, S.KM)


NIP. 19731118 199603 1 001
kesmas Jerowaru

, A.MKG, S.KM)
1b. RincianAnggaran Belanja BLUD

PEMERINTAH KABU
BLUD PUSKE
RENCANA BISN
ANGGARAN BELANJA

No. Uraian

1 2
1 BELANJA
1 1 BELANJA OPERASI
1 1 1 Belanja Pegawai
1 1 1 1 Gaji PokokPNS/Uang Representasi
1 1 1 2 Tunjangan Keluarga
1 1 1 3 Tunjangan Jabatan
1 1 1 4 Tunjangan Fungsional
1 1 1 5 Tunjangan Beras
1 1 1 6 Honor PPK
1 1 1 7 Honor PPBJ

1 1 2 Belanja Barang dan Jasa


1 1 2 1 Belanja Bahan-Bahan Kimia
1 1 2 2 Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas
1 1 2 3 Belanja Bahan-Isi Tabung Gas
1 1 2 4 Belanja Bahan-Bahan Lainnya
1 1 2 5 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Kedokteran
1 1 2 6 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Lainnya
1 1 2 7 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis
Kantor
1 1 2 8 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan
Cover
1 1 2 9 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak

1 1 2 10 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Benda Pos

1 1 2 11 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan


Komputer
1 1 2 12 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot
Kantor
1 1 2 13 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Listrik

1 1 2 14 Belanja Obat-Obatan-Obat
1 1 2 15 Belanja Makanan dan Minuman Rapat
1 1 2 16 Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas Pelayanan
Urusan Kesehatan
1 1 2 17 Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator,
Pembawa Acara, dan Panitia
1 1 2 18 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
1 1 2 19 Belanja Jasa Tenaga Kebersihan
1 1 2 20 Belanja Jasa Kalibrasi
1 1 2 21 Belanja Jasa Pengolahan Sampah
1 1 2 22 Belanja Tagihan Listrik
1 1 2 23 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan
1 1 2 24 Belanja Pembayaran Pajak, Bea, dan Perizinan
1 1 2 25 Belanja Pengelolaan Air Limbah
1 1 2 26 Belanja Sewa Gedung dan Bangunan
1 1 2 27 Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat Angkutan
Darat Bermotor-Kendaraan Bermotor Khusus
1 1 2 28 Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga-
Alat Kantor-Alat Kantor Lainnya
1 1 2 29 Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga-
Alat Rumah Tangga-Alat Pendingin
1 1 2 30 Belanja Pemeliharaan Alat Studio, Komunikasi, dan
Pemancar-Alat Studio-Alat Studio Lainnya
1 1 2 31 Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran dan Kesehatan-
Alat Kedokteran-Alat Kedokteran Umum
1 1 2 32 Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran dan Kesehatan-
Alat Kedokteran-Alat Kedokteran Gigi
1 1 2 33 Belanja Pemeliharaan Komputer-Komputer Unit-Personal
Computer
1 1 2 34 Belanja Pemeliharaan Komputer-Peralatan Komputer-
Peralatan Personal Computer
1 1 2 35 Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung-Bangunan
Gedung Tempat Kerja-Bangunan Gedung Kantor
1 1 2 36 Belanja Pemeliharaan Instalasi-Instalasi Air Kotor-
Instalasi Air Kotor Lainnya
1 1 2 37 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
1 1 2 38 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
1 1 2 39 Belanja Jasa yang Diberikan kepada Pihak Ketiga/Pihak
Lain (Pemusnahan Obat)

1 2 BELANJA MODAL
1 2 1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin
1 2 1 1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Belanja Modal
Mebel
1 2 1 2 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Belanja Modal Alat
pendingin
1 2 1 3 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat
Rumah Tangga Lainnya
1 2 1 4 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat
Kedokteran Umum
1 2 1 5 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Belanja Modal
Personal Komputer
1 2 1 6 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Belanja Modal
Peralatan Komputer Lainnya

1 2 2 Belanja Modal Gedung dan Bangunan


1 2 2 1 Belanja Modal Bangunan Kesehaan

Jumlah
Nilai Ambang batas sebesar Rp
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
BLUD PUSKESMAS JEROWARU
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN BELANJA TAHUN ANGGARAN 2023

Sumber Dana
Lain-Lain
Jasa Layanan Hibah Hasil Kerja Sama Pendapatan SILPA
BLUD yang sah
3 4 5 6 7

1,010,000
1,360,000

80,000,000
43,800,000
18,600,000
102,870,245
5,000,000
3,000,000
12,062,400

12,300,000

60,000,000

4,800,000

10,488,000

22,646,010 1,458,629

4,560,000

50,000,000
6,496,000
233,986,158

4,300,000 1,800,000

1,920,883,034
12,000,000
8,000,000
28,800,000
59,583,350 416,650
11,400,000
2,000,000
5,000,000 6,000,000
1,000,000
7,000,000

2,000,000

7,930,000 1,220,000

2,000,000

5,000,000

5,000,000

10,950,000

6,900,000

15,000,000

1,200,000

4,200,000
5,900,000
3,750,000

17,900,000

13,500,000

7,950,000

10,400,000
77,000,000

10,000,000

2,929,525,196 0 0 20,895,279 0

Jerowaru, Oktober 2022


Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru

(L. Samsul Bahri Yusuf, A.MKG, S.KM)


NIP. 19731118 199603 1 001
Jumlah (Rp)
APBD

8 9

0
0
0
0
0
1,010,000
1,360,000
0
0
80,000,000
43,800,000
18,600,000
102,870,245
5,000,000
3,000,000
12,062,400

12,300,000

60,000,000

4,800,000

10,488,000

24,104,639

4,560,000

50,000,000
6,496,000
233,986,158

6,100,000

1,920,883,034
12,000,000
8,000,000
28,800,000
60,000,000
11,400,000
2,000,000
11,000,000
1,000,000
7,000,000

2,000,000

9,150,000

2,000,000

5,000,000

5,000,000

10,950,000

6,900,000

15,000,000

1,200,000

4,200,000
5,900,000
3,750,000

0
0
0
17,900,000

13,500,000

7,950,000

10,400,000
77,000,000

10,000,000

0
0
0
0
0 2,950,420,475

Jerowaru, Oktober 2022


nan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru

msul Bahri Yusuf, A.MKG, S.KM)


IP. 19731118 199603 1 001
1c Rincian Anggaran Pembiayaan BLUD

PEMERINNTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


BLUD PUSKESMAS JEROWARU
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN 2023

No. Uraian
1 2
1 PEMBIAYAAN DAERAH
1 1 PENERIMAAN PEMBIAYAAN
1 1 1 Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) TA sebelumnya
1 1 2 Divestasi
1 1 3 Penerimaan Utang/Pinjaman

1 2 PENGELUARAN PEMBIAYAAN
1 2 1 Investasi
1 2 2 Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh tempo kepada Lembaga Keuangan

Jumlah

Jerowaru, Oktober 2022

(L. Samsul ahri Yusuf, A.MKG, S.KM)


NIP. 19731118 199603 1 001
23

Jumlah(Rp)
3

)
2 Ringkasan RBA (Pendapatan, Belanja, Pembiayaan) BLUD

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


BLUD PUSKESMAS JEROWARU
RINGKASAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
PENDAPATAN BELANJA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN 2023

No. Uraian
1 2
1 PENDAPATAN
1 1 Jasa Layanan
1 2 Hibah
1 3 Hasil Kerja Sama
1 4 APBD
1 5 Lain-lain Pendapatan BLUD Yang Sah
Jumlah Pendapatan
2 BELANJA
2 1 BELANJA OPERASI
2 1 1 Belanja Pegawai
2 1 2 Belanja Barang dan Jasa
Jumlah Belanja Operasi
2 2 BELANJA MODAL
2 2 1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin
2 2 2 Belanja Modal Gedung dan Bangunan
Jumlah Belanja Modal
Total Belanja
SURPLUS/DEFISIT
3 PEMBIAYAAN
3 1 PENERIMAAN PEMBIAYAAN
3 1 1 Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Sebelumnya
3 1 2 Divestasi
3 1 3 Penerimaan Pinjaman
Jumlah Penerimaan Pembiayaan
3 2 PENGELUARAN PEMBIAYAAN
3 2 1 Investasi
3 2 2 Pembayaran Cicilan Pokok Utang yang Jatuh Tempo
Jumlah Pengeluaran Pembiayaan
Pembiayaan Netto
Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun Berkenaan (SiLPA)
Nilai
Ambang Jerowaru, Oktober 2022
Batas
sebesar
Rp
Nilai
Ambang
Batas
sebesar
Rp

(L. Samsul Bahri Yusuf, A.MKG, S.KM)


NIP. 19731118 199603 1 001
OK TIMUR
ARU
ANGGARAN
HUN ANGGARAN 2023

Jumlah (Rp)
3

2,929,525,196.00
0.00
0.00
0.00
20,895,279.00
2,950,420,475.00

2,370,000.00
2,811,300,474.99
2,813,670,474.99

136,750,000.00

136,750,000.00
2,950,420,474.99

er 2022
.MKG, S.KM)
03 1 001
3 Rincian RBA (Pendapatan, BelanjadanPembiayaan) BLUD

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


BLUD PUSKESMAS JEROWARU
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
PENDAPATAN BELANJA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN 2023

No. Uraian
1 2
1 PENDAPATN BLUD
1 1 JASA LAYANAN
1 1 1 Pasien umum
1 1 2 Jaminan Kesehatan Nasional
1 1 3 Jamian Lainnya

1 2 HIBAH
1 2 1 Pendapatan Hibah

1 3 HASIL KERJA SAMA


1 3 1 Hasil kerja sama

1 4 APBD
1 4 1 Pajak Daerah
1 4 2 Dana Tranfer Umum-DAU
1 4 3 Dana Tranfer Khusus-DAK

1 5 LAIN-LAIN PENDAPATAN BLUD YANG SAH


1 5 1 Jasa Giro/Bunga
1 5 2 Parkir
1 5 3 Sewa Kios
1 5 4 Sewa Ruangan
Jumlah Pendapatan

1 BELANJA
1 1 BELANJA OPERASI
1 1 1 Belanja Pegawai
1 1 1 1 Gaji PokokPNS/Uang Representasi
1 1 1 2 Tunjangan Keluarga
1 1 1 3 Tunjangan Jabatan
1 1 1 4 Tunjangan Fungsional
1 1 1 5 Tunjangan Beras
1 1 1 6 Honor PPK
1 1 1 7 Honor PPBJ

1 1 2 Belanja Barang dan Jasa


1 1 2 1 Belanja Bahan-Bahan Kimia
1 1 2 2 Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas
1 1 2 3 Belanja Bahan-Isi Tabung Gas
1 1 2 4 Belanja Bahan-Bahan Lainnya
1 1 2 5 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Kedokteran
1 1 2 6 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Lainnya
1 1 2 7 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor
1 1 2 8 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover

1 1 2 9 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak


1 1 2 10 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Benda Pos
1 1 2 11 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer
1 1 2 12 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot Kantor
1 1 2 13 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Listrik
1 1 2 14 Belanja Obat-Obatan-Obat
1 1 2 15 Belanja Makanan dan Minuman Rapat
1 1 2 16 Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas Pelayanan
Urusan Kesehatan
1 1 2 17 Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator,
Pembawa Acara, dan Panitia
1 1 2 18 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
1 1 2 19 Belanja Jasa Tenaga Kebersihan
1 1 2 20 Belanja Jasa Kalibrasi
1 1 2 21 Belanja Jasa Pengolahan Sampah
1 1 2 22 Belanja Tagihan Listrik
1 1 2 23 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan
1 1 2 24 Belanja Pembayaran Pajak, Bea, dan Perizinan
1 1 2 25 Belanja Pengelolaan Air Limbah
1 1 2 27 Belanja Sewa Gedung dan Bangunan
1 1 2 28 Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat Angkutan Darat
Bermotor-Kendaraan Bermotor Khusus
1 1 2 29 Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga-Alat
Kantor-Alat Kantor Lainnya
1 1 2 30 Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga-Alat
Rumah Tangga-Alat Pendingin
1 1 2 31 Belanja Pemeliharaan Alat Studio, Komunikasi, dan Pemancar-
Alat Studio-Alat Studio Lainnya
1 1 2 32 Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran dan Kesehatan-Alat
Kedokteran-Alat Kedokteran Umum
1 1 2 33 Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran dan Kesehatan-Alat
Kedokteran-Alat Kedokteran Gigi
1 1 2 34 Belanja Pemeliharaan Komputer-Komputer Unit-Personal
Computer
1 1 2 35 Belanja Pemeliharaan Komputer-Peralatan Komputer-
Peralatan Personal Computer
1 1 2 36 Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung-Bangunan Gedung
Tempat Kerja-Bangunan Gedung Kantor
1 1 2 37 Belanja Pemeliharaan Instalasi-Instalasi Air Kotor-Instalasi Air
Kotor Lainnya
1 1 2 38 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
1 1 2 39 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
1 1 2 40 Belanja Jasa yang Diberikan kepada Pihak Ketiga/Pihak Lain
(Pemusnahan Obat)

1 2 BELANJA MODAL
1 2 1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin
1 2 1 1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Belanja Modal Mebel

1 2 1 2 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Belanja Modal Alat


pendingin
1 2 1 3 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Rumah
Tangga Lainnya
1 2 1 4 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat
Kedokteran Umum
1 2 1 5 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Belanja Modal Personal
Komputer
1 2 1 6 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Belanja Modal Peralatan
Komputer Lainnya

1 2 2 Belanja Modal Gedung dan Bangunan


1 2 2 1 Belanja Modal Bangunan Kesehaan
Jumlah Belanja

1 PEMBIAYAAN
1 1 PENERIMAAN PEMBIAYAAN
1 1 1 Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) TA
sebelumnya
1 1 2 Divestasi
1 1 3 Penerimaan Utang/Pinjaman

1 2 PENGELUARAN PEMBIAYAAN
1 2 1 Investasi
1 2 2 Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh tempo kepada Lembaga
Keuangan

Pembiayaan Netto
Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun Berkenaan (SiLPA)
Nilai Ambang
Batas sebesar Jerowaru, Oktober 2022
Rp3,613.800.00
0,00

(L. Samsul Bahri Yusuf, A.MKG, S.KM)


NIP. 19731118 199603 1 001
K TIMUR
RU
RAN
UN ANGGARAN 2023

Jumlah (Rp)
3

265,530,700
2,663,994,496
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1,895,279
19,000,000
0
0
2,950,420,475

0
0
0
0
0
1,010,000
1,360,000
0
0
80,000,000
43,800,000
18,600,000
102,870,245
5,000,000
3,000,000
12,062,400
12,300,000

60,000,000
4,800,000
10,488,000
24,104,639
4,560,000
50,000,000
6,496,000
233,986,158

6,100,000

1,920,883,034
12,000,000
8,000,000
28,800,000
60,000,000
11,400,000
2,000,000
11,000,000
1,000,000
7,000,000

2,000,000

9,150,000

2,000,000

5,000,000

5,000,000

10,950,000

6,900,000

15,000,000

1,200,000
4,200,000
5,900,000
3,750,000

0
0
0
17,900,000

13,500,000

7,950,000

10,400,000

77,000,000

10,000,000

0
0
0
2,950,420,475

ber 2022

A.MKG, S.KM)
603 1 001
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Poli umum
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 Printer L121 1 2,500,000.00 2,500,000.00 Unit Poli Umum
2 Alat Kedokteran 10,400,000.00 10,400,000.00 Paket Poli Umum
Umum 1
3 Surat Keterangan 13,000 156,000.00 Buku Poli Umum
Sehat 12
4 156,000.00 Buku Poli Umum
Surat Keterangan 12
Sakit 13,000
5 0.00
6
7
8
9
10
11
12
Total 13,212,000.00

Jerowaru, Oktober 2022


............................... Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru

(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Ruang Kasir
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 PC Core I3 1 7,500,000.00 7,500,000.00 Unit Kasir
2 Printer L121 1 2,500,000.00 2,500,000.00 Unit Kasir
3 0.00
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total 10,000,000.00

Jerowaru, Oktober 2022


............................... Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru

(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Ruang Program
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 PC Core I3 1 7,500,000.00 7,500,000.00 Unit R. Program
2 Meja 8 1,500,000.00 12,000,000.00 Unit R. Program
3 Kursi 8 300,000.00 2,400,000.00 Unit R. Program
4 Sistem Informasi 90 0.00 Buku R. Program
Posyandu @10
Lembar

5 Register Gizi 90 0.00 Buku R. Program


(Posyandu)
6 Format 90 0.00 Buku R. Program
Penimbangan
Posyandu

7 Daftar Hadir 90 0.00 Buku R. Program


Posyandu Bayi @10
Lembar

8 Daftar Hadir 90 0.00 Buku R. Program


Posyandu Lansia
@10 Lembar

9 Buku Skrining 5 0.00 Buku R. Program


Imunisasi @50
Lembar

10 Buku Register 10 0.00 Buku R. Program


Imunisasi Rutin
@200 Lembar

11 Buku Pencatatan 2 0.00 Buku R. Program


Suhu @100 Lembar
12 Buku Penerimaan 1 0.00 Buku R. Program
dan Pengeluaran
Vaksin @100 Lembar

13 Register Bulanan 90 0.00 Buku R. Program


Posyandu (Mata)
@10 Lembar

14 Register Kunjungan 2 0.00 Buku R. Program


Rumah Pasien ODGJ
@50 Lembar

15 Format Inspeksi 90 0.00 Lembar R. Program


Sanitasi
16 Format Klinik Sanitasi 25 0.00 Lembar R. Program

0.00 Lembar
Total 21,900,000.00
Jerowaru, Oktober 2022
............................... Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru

(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Ruang TU
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 PC Core I3 1 7,500,000.00 7,500,000.00 Unit R. TU
2 0.00
3 0.00
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total 7,500,000.00

Jerowaru, Oktober 2022


............................... Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru

(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Ruang Pcare
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 PC Core I3 1 7,500,000.00 7,500,000.00 Unit R. Pcare
2 Printer L121 1 2,500,000.00 2,500,000.00 Unit R. Pcare
3 0.00
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total 10,000,000.00

Jerowaru, Oktober 2022


............................... Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru

(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: MTBS
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 PC Core I3 1 7,500,000.00 7,500,000.00 Unit R. MTBS
2 Register MTBS 1 106,000 106,000.00 Buku R. MTBS
Puskesmas @200
((A3)

3 Register MTBS 9 56,000 504,000.00 Buku R. MTBS


Polindes @100 (A3)

4 Blanko MTBS 1 81,000 81,000.00 Buku R. MTBS


Puskesmas @200
5 Blanko MTBS 9 31,000 279,000.00 Buku R. MTBS
Polindes @100
6 Form SDIDTK 1000 400 400,000.00 Lembar R. MTBS
7 Register MTBM 1 0.00 Buku R. MTBS
Puskesmas @100
(A3)
8 Register MTBM 9 0.00 Buku R. MTBS
Polindes @50 (A3)
9 Blanko MTBM 1 0.00 Buku R. MTBS
Puskesmas @100
10 Blanko MTBM 9 0.00 Buku R. MTBS
Polindes @50
11 Register DDTK Anak 2 0.00 Buku R. MTBS
Balita @200
12 Register DDTK anak 2 0.00 Buku R. MTBS
Pra-sekolah @200

13 Form BBL 800 0.00 Lembar R. MTBS


14 Kartu Anak 800 0.00 Lembar R. MTBS
15
16
17
Total 8,870,000.00

Jerowaru, Oktober 2022


............................... Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru

(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Imunisasi
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 PC Core I3 1 7,500,000.00 7,500,000.00 Unit R. Imunisasi
2 0.00
3 0.00
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total 7,500,000.00

Jerowaru, Oktober 2022


............................... Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru

(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Poli Gigi
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 PC Core I3 1 7,500,000.00 7,500,000.00 Unit Poli Gigi
2 0.00
3 0.00
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total 7,500,000.00

Jerowaru, Oktober 2022


............................... Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru

(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Ruang Ibu
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 Lemari Arsip 1 3,500,000.00 3,500,000.00 Unit R. Ibu
2 PC Core I3 1 7,500,000.00 7,500,000.00 Unit R. Ibu
3 Printer L121 1 2,500,000.00 2,500,000.00 Unit R. Ibu
4 Kohort Ibu 103 7,500 772,500.00 Set R. Ibu
5 Kohort Bayi 103 2,600 267,800.00 Lembar R. Ibu
6 Kohort Balita 205 2,600 533,000.00 Lembar R. Ibu
7 Kohort KB 307 2,600 798,200.00 Lembar R. Ibu
8 Kohort Lansia 186 2,600 483,600.00 set R. Ibu
9 Kohort Usia Reproduksi 1 50000 50,000.00 Buku R. Ibu
10 Kartu Ibu 1000 1,000 1,000,000.00 Lembar R. Ibu
11 KN KF 800 500 400,000.00 Lembar R. Ibu
12 P4k Hijau 500 500 250,000.00 Lembar R. Ibu
13 P4k Putih 500 500 250,000.00 Lembar R. Ibu
14 0.00
15 0.00
16 0.00
Total 18,305,100.00

Jerowaru, Oktober 2022


............................... Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru

(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Ruang Bendahara
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 AC 1 6,000,000.00 6,000,000.00 Pcs R. Bendahara
2 Printer L121 1 2,500,000.00 2,500,000.00 Pcs R. Bendahara
3 Laptop Core I3 2 8,500,000.00 17,000,000.00 Unit R. Bendahara
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total 25,500,000.00

Jerowaru, Oktober 2022


............................... Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru

(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Ruang Bersalin
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 AC 1 6,000,000.00 6,000,000.00 Pcs Bersalin
2 Kleman Persalinan 300 7,500.00 2,250,000.00 Set
3 Blanko Rujukan Ruang Bersalin 120 3,000.00 360,000.00 Set
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total 8,610,000.00

Jerowaru, Oktober 2022


............................... Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru

(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Ruang IGD
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 Kipas Angin TW 18 750,000.00 750,000.00 Pcs
Wallfan 1 R. IGD
2 Blanko Rawat Inap 900 3,900.00 3,510,000.00 Set R. IGD
3 0.00
4 0.00
5 0.00
6 0.00
7 0.00
8 0.00
9 0.00
10 0.00
11 0.00
12 0.00
Total 4,260,000.00

Jerowaru, Oktober 2022


............................... Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru

(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Rawat Inap
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 Kipas Angin TW 18 750,000.00 750,000.00 Unit Rawat Inap
Wallfan 1
2 Kloset 2 500,000.00 1,000,000.00 Unit Rawat Inap
3 Washtafel 2 750,000.00 1,500,000.00 Unit Rawat Inap
4 Sprei 34 150,000.00 5,100,000.00 Pcs Rawat Inap
5 Dispenser 1 350,000.00 350,000.00 Pcs Rawat Inap
6 Gorden 1 10,000,000.00 10,000,000.00 Paket Rawat Inap
7 0.00
8 0.00
9 0.00
10 0.00
11 0.00
12 0.00
Total 18,700,000.00

Jerowaru, Oktober 2022


Koordinator Rawat Inap Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru

(Syafiurrahman, Amd.Kep) (L. Samsul Bahri Yusuf, AMKG, S.KM.)


NIP ............................... NIP 19731118 199603 1 001

Anda mungkin juga menyukai