KMS POSBINDU

PENDAFTARAN PESERTA POSBINDU

Tanggal Pemeriksaan :
No. KTP :
Nama Lengkap : Panggilan :
Tanggal Lahir/Umur : : Tahun
Jenis Kelamin : 1. L 2. P
Provinsi Asal : Kota/Kab. As:
Alamat (Desa/Kelurahan) :
Agama : 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan
4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu
No. Telepon/HP :
Pendidikan Terakhir : 1. Tdk Sekolah 2. SD / SLTP 3. SLTA
4. Diploma 5. Sarjana 6. Pascasarjana

Pekerjaan : 1. Petani 2. Pedagang 3. Wiraswasta

4. Nelayan 5. Pendidikan 6. Pengemudi
7. Pensiunan 8. Lainnya 9. TNI/Polri
10. PNS 11. Buruh 12. Dosen/Guru
13. IRT 14. Karyawan/Pegawai 15. Blm Bekerja
16. Dokter/Bidan 17. Pelajar

Status : 1. Menikah 2. Janda/Duda 3. Belum

Email :

RIWAYAT PENYAKIT PTM KELUARGA DIRI SENDIRI

Penyakit DM : 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Penyakit HT : 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Penyakit Jantung : 1. Ya 2. Tidak p 1. Ya 2. Tidak
Penyakit Stroke : 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Penyakit Asthma : 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Penyakit Kanker : 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Kolesterol Tinggi : 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Benjolan Payudara : 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
PEMERIKSAAN (WAWANCARA)
Merokok : 1. Ya 2. Tidak
Kurang Aktivitas Fisik : 1. Ya 2. Tidak
Kurang Sayur dan Buah : 1. Ya 2. Tidak
Konsumsi Alkohol : 1. Ya 2. Tidak
PEMERIKSAAN (PENGUKURAN)
Tekanan Darah : Sistole : Diastole :
Indeks Masa Tubuh : TB : BB :
Lingkar Perut :
GDS : Cholesterol :
Benjolan Payudara : 1. Ditemukan 2. Tidak Ditemukan
Stres
Gangguan Penglihatan : 1. Ya 2. Tidak
Gangguan Pendengaran : 1. Ya 2. Tidak
EDUKASI : 1. Ya 2. Tidak
RUJUK FKTP : 1. Ya 2. Tidak
 Hasil Screening / Pemeriksaan
No Bulan Hari / Tanggal Keterangan
TB BB IMT TD LP GDS CLSTR AU

1 Jan

2 Feb

3 Mar

4 Apr

5 Mei

6 Jun

7 Jul

8 Ags

9 Sep

10 Okt

11 Nov
12 Des
 Hasil Screening / Pemeriksaan
No Bulan Hari / Tanggal Keterangan
TB BB IMT TD LP GDS CLS AU

1 Jan

2 Feb

3 Mar

4 Apr

5 Mei

6 Jun

7 Jul

8 Ags

9 Sep

10 Okt

11 Nov

12 Des