BADAN PEMERIKSA KEUANGAN

PERWAKILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

Jalan Udayana No. 22 Mataram, Telepon (0370) 6163333 Faximile (0370) 6162999, 6162762
Mataram, 17 April 2022

Nomor : 27/Terinci-LKPD/Lotim/04/2022
Lampiran : 3 (tiga) berkas
Hal : Konfirmasi Piutang dan permintaan data

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di
Selong

Sehubungan dengan pelaksanaan Pemeriksaan Terinci atas Laporan Keuangan Tahun Anggaran
(TA) 2021 pada Pemerintah Kabupaten Lombok Timur sesuai Surat Tugas Nomor
91/ST/XIX.MTR/03/2022 tanggal 24 Maret 2022 (ST Terlampir), kami bermaksud untuk meminta data
terkait (dapat diisi sesuai form terlampir).
1. Piutang Non Kapitasi BPJS atas bulan pelayanan Tahun 2021
2. Piutang Kapitasi BPJS atas bulan pelayanan Tahun 2021
3. Jumlah total Penerimaan Non Kapitasi atas Pelayanan selama TA 2021 (dibuat per bulan)

Dokumen Form konfirmasi tersebut kami harapkan dapat kami terima paling lambat pada hari Senin,
tanggal 18 Maret 2022 melalui email handriany.e@bpk.go.id atau handry.anne@gmail.com atau melalui
wa 085343736250. Demikian permintaan kami. Atas bantuan dan kerja sama yang baik, kami ucapkan
terima kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Handriany Erlianingsih
NIP 198201132009062001
Lampiran Surat No. 27/Terinci-LKPD/Lotim/04/2022

1. Piutang Non Kapitasi BPJS kepada Pemda Lombok Timur Tahun 2021 (Bulan pelayanan selama TA 2021 yang belum dibayarkan oleh
BPJS selama TA 2021 dan telah dibayarkan TA 2022)

Bulan Pelayanan Yang Nilai (Rp) Tanggal dibayarkan

belum dibayar selama TA pada tahun 2022
2021 untuk non kapitasi (diisi apabila sudah
(diisi dengan nama bulan dibayar pada tahun
pelayanan yang belum 2022)
dibayarkan)
1
2
3

2. Piutang Kapitasi BPJS kepada Pemda Lombok Timur Tahun 2021 (Bulan pelayanan selama TA 2021 yang belum dibayarkan oleh BPJS
selama TA 2021 dan telah dibayarkan TA 2022)

Bulan Pelayanan Yang Nilai (Rp) Tanggal dibayarkan

belum dibayar selama TA pada tahun 2022
2021 untuk non kapitasi (diisi apabila sudah
(diisi dengan nama bulan dibayar pada tahun
pelayanan yang belum 2022)
dibayarkan)
1
2
3
 3 Pembayaran klaim Non kapitasi yang telah di bayarkan oleh BPJS Kesehatan kepada Rumah sakit di Kabupaten Lombok Timur

No Nama Puskesmas se- Nilai Yang telah diterima oleh Dinas Kesehatan dari BPJS atas klaim Non Kapitasi untuk Bulan
Kabupaten Lombok Timur Pelayanan selama Tahun 2021
Januari Februari Maret April Mei Juni Dst…. (s.d
Bulan
Desember
2021)
1 Keruak
2 Sakra
3 Terara
4 Masbagik
5 Selong
6 Labuhan Haji
7 Pringgasela
8 Suela
9 Aikmel
10 Sikur
11 Jerowaru
12 Rensing
13 Kotaraja
14 Lendang Nangka
15 Kerongkong
16 Batuyang
17 Labuhan Lombok
18 Lenek
19 Korleko
20 Kalijaga
21 Sembalun
22 Sambelia
23 Sukaraja
24 Lepak
25 Montong Betok
26 Dasan Lekong
No Nama Puskesmas se- Nilai Yang telah diterima oleh Dinas Kesehatan dari BPJS atas klaim Non Kapitasi untuk Bulan
Kabupaten Lombok Timur Pelayanan selama Tahun 2021
Januari Februari Maret April Mei Juni Dst…. (s.d
Bulan
Desember
2021)
27 Denggen
28 Wanasaba
29 Belanting
30 Karang Baru
31 Rarang
32 Masbagik Baru
33 suralaga
34 aikmel utara
35 Pringgasela Utama
36 RS. Dr. Soedjonoe
37 RSUD Lombok Timur
38 RS PAtuh Karya

Kepala Dinas Kesehatan,

Ttd & Stempel

_____________________