FORM DETEKSI DINI TANDA-TANDA ANEMIA PADA REMAJA PUTRI

SMA/SMP...........................................

Nama :
Umur :
Kelas :
Alamat :

I. DETEKSI DINI TANDA-TANDA ANEMIA (Diisi Siswa)

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah dalam minggu ini anda merasa letih, lesu, lelah, lunglai
dan lalai?
2 Apakah dalam minggu ini anda mengalami pusing, mata
berkunang-kunang dan pingsan?
3 Apakah anda memiliki riwayat anemia? (pernah dikatakan
anemia oleh petugas kesehatan atau pernah transfusi darah)
4 Apakah anda dalam minggu ini Anda merasa sulit
berkonsentrasi pada pelajaran?
5 Apakah saat menstruasi anda mengganti pembalut lebih dari 5
kali dalam sehari?
Total

*Jika nilai Ya ≥ 3, maka siswa masuk kriteria untuk diperiksa Hb

II. PEMERIKSAAN FISIK TANDA-TANDA ANEMIA (Diisi petugas Puskesmas)

Keadaan Umum : Baik/Sedang/Kurang
Tekanan darah :.......................mmHg
Telapak tangan pucat* : Ya/Tidak

III. STATUS GIZI (Diisi petugas Puskesmas)

Berat Badan :........................Kg
Tinggi Badan :.........................cm
Kategori IMT* : Normal/Kurang/Berlebih/Obesitas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Diisi petugas Puskesmas)

Pemeriksaan Hb :.......................gr%

*lingkari salah satu pilihan

*IMT Normal (18,5-24.9), Kurang (<18,5), Berlebih (25-29,9), Obesitas (≥30)