PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AIKMEL UTARA
Kkarang Petak Desa Aikmel Utara Kecamatan Aikmel, Kabupaten Lombok Timur KP. 83653

Aikmel Utara, 10 Agustus 2022

Nomor : /SPB/JKN/PKMAU/VIII/2022 Kepada

Lampiran : Yth. Toko Sinar Bahagia

Perihal : Pesanan Barang Belanja AKB

Puskesmas Aikmel Utara Di
Tempat

Bismillahirrohmanirrohim
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama : LALU SAPRUDIN, SKM
Jabatan : Kepala Puskesmas Aikmel Utara
Selaku Pelaksanana Anggaran Tahun 2022

Dalam rangka mendukung pelaksanaan :

Pekerjaan : Barang AKB Puskesmas Aikmel Utara

Kegiatan : Penyediaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Program : Upaya Kesehatan Perorangan
Sumber Dana : Kapitasi JKN Puskesmas Aikmel Utara Tahun 2022
Kode Rekening :

Dengan ini Kami memesan barang sebagai berikut :

No
Nama Barang, Jenis, Spesifikasi Satuan Jumlah Keterangan
.
1 Kantong Sampah Sedang 2 Bh
2 Harpic Power Plus Orange 450ml 2 Bh
3 Sapu Lantai Plastik 4 Bh
4 Clink Kaca Refill 425 ml 3 Bh
5 Kanebo 3 Bh
6 Harpic power 450ml 5 Btl
7 Plastik Sampah Ekstra Besar 4 Pcs
8 Superfel 1600ml 5 Bh
9 Superfel Refill Apple 1800ml 2 Pcs
10 Plastik Sampah besar 4 Pcs
Demikian untuk maklum dan terima kasih.
Wabillahitaufik wal Hidayah
WAssalamu’alaikum Wr.Wb.
Kepala Puskesmas Aikmel Utara

LALU SAPRUDIN, SKM.

NIP. 19691231 198903 1 054
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AIKMEL UTARA
Karkarang Petak Desa Aikmel Utara Kecamatan Aikmel, Kabupaten Lombok Timur KP. 83653

BERITA ACARA PEMERIKSAAN OLEH PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

(PPHP)

Paket Pekerjaan : Barang Belanja AKB Puskesmas Aikmel Utara

Nomor : 445/13/PPHP/JKN/PKMAU/VIII/2022
Hari, Tanggal : Rabu,10 agustus 2022

Pada hari ini Rabu tanggal Sepuluh bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh dua, kami Panitia
Penerima Hasil Pekerjaan pada Puskesmas Aikmel Utara Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran
2022 yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Puskesmas Aikmel Utara Kabupaten Lombok
Timur Nomor :13 /SK/PKMAU/2022 Tanggal 02 Januari 2022, telah melaksanakan pemeriksaan /
penelitian fisik pekerjaan Barang Belanja AKB sesuai SPB Nomor : ...…/SPB/JKN/PKM/I/22
Tanggal 24 Januari 2022. Adapun Hasil pemeriksaan fisik sebagai berikut :

No. Nama Barang, Jenis, Spesifikasi Satuan Jumlah Keterangan

1 Kantong Sampah Sedang 2 Bh
2 Harpic Power Plus Orange 450ml 2 Bh
3 Sapu Lantai Plastik 4 Bh
4 Clink Kaca Refill 425 ml 3 Bh
5 Kanebo 3 Bh
6 Harpic power 450ml 5 Btl
7 Plastik Sampah Ekstra Besar 4 Pcs
8 Superfel 1600ml 5 Bh
9 Superfel Refill Apple 1800ml 2 Pcs
10 Plastik Sampah besar 4 Pcs

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PADA PUSKESMAS AIKMEL UTARA KABUPATEN LOMBOK TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2022

No. Nama, NIP Jabatan Tanda Tangan

1. Budiharjo, S.Ap. Ketua 1.

NIP. 19741231 199703 1 033

2. Abdul Wahid S. AMd.Kom Sekretaris 2.

3. Supriadi,S.Kep Anggota 3.
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AIKMEL UTARA
Karang Petak Desa Aikmel Utara Kecamatan Aikmel, Kabupaten Lombok Timur KP. 83653

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : ……………/STB/JKN/PKMAU/VIII/2022

Pada hari ini Rabu tanggal Sepuluh bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh Dua kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan : Pemilik / Karyawan
Alamat : Pancor
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

2. Nama : LALU SAPRUDIN, SKM.

NIP : 19691231 198903 1 054
Alamat : Jln Try Sutrisno Karang Petak Desa Aikmel Utara Kecamatan Aikmel
Kab Lombok Timur
Selaku Kepala Puskesmas Aikmel Utara pada Puskesmas Aikmel Utara Tahun Anggaran
2022 berdasarkan keputusan Bupati Lombok Timur Nomor :360/821.3/251/KPSDM/2019
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA barang hasil Barang Belanja AKB
sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan / Penelitian Hasil Pekerjaan Nomor :13
/PPHP/JKN/PKMAU/I/2022 Tanggal Agustus 2022, dengan rincian sebagai berikut :

No. Nama Barang, Jenis, Spesifikasi Satuan Jumlah Keterangan

1 Kantong Sampah Sedang 2 Bh
2 Harpic Power Plus Orange 450ml 2 Bh
3 Sapu Lantai Plastik 4 Bh
4 Clink Kaca Refill 425 ml 3 Bh
5 Kanebo 3 Bh
6 Harpic power 450ml 5 Btl
7 Plastik Sampah Ekstra Besar 4 Pcs
8 Superfel 1600ml 5 Bh
9 Superfel Refill Apple 1800ml 2 Pcs
10 Plastik Sampah besar 4 Pcs

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Toko Sinar Bahagia Kepala Puskesmas Aikmel
Utara

Lalu Saprudin, SKM.

NIP. 19691231 198903 1 054
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AIKMEL UTARA
Karang Petak Desa Aikmel Utara Kecamatan Aikmel, Kabupaten Lombok Timur KP. 83653

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : …………./STB.2/JKN/PKMAU/VIII/2022

Pada hari ini Rabu tanggal Sepuluh bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : LALU SAPRUDIN, SKM.

NIP : 19691231 198903 1 054
Jabatan : Kepala Puskesmas Aikmel Utara
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
2. Nama : Abdul Wahid Suhud,S.Kom
NIP : -
Jabatan : Pengelola Barang Puskesmas Aikmel Utara
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam keadaaan baik, baru dan
cukup sebagaimana tersebut di bawah ini :

No. Nama Barang, Jenis, Spesifikasi Satuan Jumlah Keterangan

1 Kantong Sampah Sedang 2 Bh
2 Harpic Power Plus Orange 450ml 2 Bh
3 Sapu Lantai Plastik 4 Bh
4 Clink Kaca Refill 425 ml 3 Bh
5 Kanebo 3 Bh
6 Harpic power 450ml 5 Btl
7 Plastik Sampah Ekstra Besar 4 Pcs
8 Superfel 1600ml 5 Bh
9 Superfel Refill Apple 1800ml 2 Pcs
10 Plastik Sampah besar 4 Pcs

Barang-barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA tersebut merupakan barang pengadaan dari
Dana Kapitasi JKN Puskesmas Aikmel UtaraTahun 2022 untuk dimanfaatkan guna menunjang
kelancaran pelayanan kesehatan di Puskesmas Aikmel Utara.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Aikmel Pengelola Barang Puskesmas
Utara

Lalu Saprudin, SKM. Abdul Wahid Suhud ,S.Kom

NIP. 19691231 198903 1 054 NIP.