FORMAT C

LAPORAN HASIL FASILITASI KELAYAKAN IKM/UMKM

Hari : Senin
Tanggal/Bulan/Tahun : 18/12/2023
Tempat : Desa Plancungan
Nama PKK Akademia : Refina Dwi Yuliarta
Desa : Plancungan

No Nama IKM/ Nama Alamat Jenis Usaha Nama Pro- Deskripsi PIRT BPOM Label Kadalu- Harga Kelayakan Keterang No. HP
UMKM Pemilik duk Produk (Ada/ (Ada/ Halal warsa (Layak/ an (Jika
Tidak) Tidak) (Ada/ (Ada/ Tidak) Tidak
Tidak) Tidak) Layak)
1. KRIPIK SETIYONO Jl. Boneng Makanan 1. Kripik 1. Bahan Ada Tidak Ada Ada Rp. Layak - 085733704359
TEMPE Lor, Rt Tempe terbuat dari Ada 2.500
ARUM 01/Rw 01, Kotak kedelai pilihan
Dukuh Jetis, 2. Kemasan
Desa plastik
Plancungan, 3. Merk Kripik
kec. Slahung Tempe Asli
Arum
4.6pcs/bks

2. Kripik 1. Bahan Ada Tidak Ada Ada Rp. Layak - 085733704359

Tempe terbuat dari Ada 9.000
Bulat kedelai pilihan
2. Kemasan
plastik
3. Merk Kripik
Tempe Asli
Arum
4. Berat 250 gr
No Nama IKM/ Nama Alamat Jenis Usaha Nama Pro- Deskripsi PIRT BPOM Label Kadalu- Harga Kelayakan Keterang No. HP
UMKM Pemilik duk Produk (Ada/ (Ada/ Halal warsa (Layak/ an (Jika
Tidak) Tidak) (Ada/ (Ada/ Tidak) Tidak
Tidak) Tidak) Layak)
2. KERUPUK SARJI JL. Asem Makanan Kerupuk 1. Kerupuk Ada Tidak Ada Tidak Ada Rp. Layak - 081335445665
“SE” CAP Legi, Rt Mentah dengan bahan Ada 50.000
SENDOK 02/Rw 01 tepung terigu,
EMAS Dkh. Asem dan berbagai
Legi, Desa macam bumbu
Plancungan, 2. Ukuran
Kecamatan kemasan 4
Slahung kg/bks
3. Rasa
ketumbar,
Bawang,
Udang

3. NANA NANA Jl. Kerajinan Tas Anyam 1. Tas Tidak Tidak Tidak Tidak ada Rp. Layak - 085232810942
COLLECTIO Sambirobyo Tangan anyaman ada ada ada 75.000 –
N ng, plastik terbuat 250.000
RT.01/Rw02 dari bahan jali-
, jali yg
Ds.Plancung premiun,
an, Kec. lentur dan
Slahung, anti-pecah
(bukan yang
kaku)
2. Sudah
melewati
proses quality
control
sehingga
hanya menjual
produk
berkualitas
tinggi
3. Tersedia
berbagai
No Nama IKM/ Nama Alamat Jenis Usaha Nama Pro- Deskripsi PIRT BPOM Label Kadalu- Harga Kelayakan Keterang No. HP
UMKM Pemilik duk Produk (Ada/ (Ada/ Halal warsa (Layak/ an (Jika
Tidak) Tidak) (Ada/ (Ada/ Tidak) Tidak
Tidak) Tidak) Layak)
macam model
dan warna
pastel yang
cantik.
4. Cocok
untuk ke
kantor, jalan-
jalan, ke mall,
kondangan dan
lain-lain.

*KETERANGAN : PIRT DAN KADALUWARSA WAJIB ADA UNTUK PRODUK MAKANAN DAN MINUMAN
Ponorogo, 18 Desember 2023
Yang Membuat Laporan

Refina Dwi Yuliarta

Mengetahui,
Kepala Desa Plancungan Ketua TP PKK Desa Plancungan

Nuri Prasetyo, S.E, Indi Warwati, S.Pd,

 FORMAT D
LAPORAN FASILITASI IKM/UMKM DI GADUNG MELATI ONLINE

Hari : Senin
Tanggal/Bulan/Tahun : 18/12/2023
Tempat : Desa Plancungan
Nama PKK Akademia : Refina Dwi Yuliarta
Desa : Plancungan

No Nama IKM/ Nama Alamat Jenis Usaha Nama Pro-duk Deskripsi Produk Tangkapan Layar Aplikasi
UMKM Pemilik
1 KRIPIK SETIYONO Jl. Boneng Lor, Makanan 1.Kripik Tempe Kotak 1. Bahan terbuat dari
TEMPE Rt 01/Rw 01, kedelai pilihan
ARUM Dukuh Jetis, 2. Kemasan plastik
Desa 3. Merk Kripik Tempe
Plancungan, kec. Asli Arum
Slahung 4.6pcs/bks

2. Kripik Tempe Bulat 1. Bahan terbuat dari

kedelai pilihan
2. Kemasan plastik
3. Merk Kripik Tempe
Asli Arum
4. Berat 250 gr
2 KERUPUK SARJI JL. Asem Legi, Makanan Kerupuk Mentah 1. Kerupuk dengan
“SE” CAP Rt 02/Rw 01 bahan tepung terigu,
SENDOK Dkh. Asem Legi, dan berbagai macam
EMAS Desa bumbu
Plancungan, 2. Ukuran kemasan 4
Kecamatan kg/bks
Slahung 3. Rasa ketumbar,
Bawang, Udang

3 NANA NANA Jl.Sambirobyong, Kerajinan Tas Anyam 1. Tas anyaman plastik

COLLECTION RT.01/Rw02, Tangan terbuat dari bahan jali-
Ds.Plancungan, jali yg premiun, lentur
Kec. Slahung, dan anti-pecah (bukan
yang kaku)
2. Sudah melewati
proses quality control
sehingga hanya
menjual produk
berkualitas tinggi
3. Tersedia berbagai
macam model dan
warna pastel yang
cantik.
4. Cocok untuk ke
kantor, jalan-jalan, ke
 mall, kondangan dan
lain-lain.

*Satu orang PKK Akademia minimal 3 IKM/UMKM

Ponorogo, 18 Desember 2023

Yang Membuat Laporan

Refina Dwi Yuliarta

Mengetahui

Kepala Desa Plancungan Ketua TP PKK Desa Plancungan

Nuri Prasetyo, S.E, Indi Warwati, S.Pd,